via P.Amedeo, 30/32
46100 Mantova
tel. 0376 204-742 (URP)
fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it		Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Inquinamento e  Rifiuti,  SIN - AIA			

								Alla Provincia di Mantova
								Area Tutela e Valorizzazione
 dell’Ambiente
 Servizio Inquinamento e Rifiuti
SIN - AIA
								Via P. Amedeo, 30/32
								46100 Mantova
					
							e, p.c.  Al comune di………………………

								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

OGGETTO: Comunicazione di esercizio attività di recupero rifiuti speciali non pericolosi ai sensi dell’art. 216, comma 1, del d.lgs. 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e successive modifiche ed integrazioni.

Il sottoscritto
Cognome ________________________________	nome ____________________________
Nato a	__________________ prov.____________	il _______________________________
Residente in Via ______________________n. _______ Comune _____________________
Cap. ____________	 prov. ________ cittadinanza _____________C.F. _______________
In qualità di titolare/ legale rappresentante della ditta/società:
__________________________________________________________________________
con sede legale in Comune ________________ cap. _________	prov. ________________
In via	______________________	n._______ tel. ____________ fax _________________
c.f../p. IVA _____________________________	n. C.C.I.A.A. ___________________________
n. dipendenti ___________con insediamento in comune di_________________________________ cap. _____in Via _____________ cod. ISTAT attività n.___________________________
tel.__________ Fax _______________ e-mail _____________________
a conoscenza delle disposizioni in materia di rifiuti e consapevole delle sanzioni previste dalla legge

COMUNICA

-	di voler esercitare operazioni di recupero rifiuti non pericolosi di seguito indicate, ai sensi dell’art. 216 del d.lgs. 152/06 e s.m.i e successive modifiche ed integrazioni;

DICHIARA

1.	di esercitare operazioni di recupero consistenti in:
•	recupero di materia	R	R	R	R    n.	R                n. ____       Sez. A
•	recupero ambientale   R10					       n. ____       Sez. B
•	recupero energetico    R1					       n. ____       Sez. C
•	messa in riserva          R13					       n. ____       Sez. D

2.	di effettuare le operazioni indicate in oggetto nel rispetto di tutte le prescrizioni contenute nel d.lgs 152/06 e successive modifiche ed integrazioni, delle norme tecniche specifiche adottate con D.M. 05/02/1998 e s.m.i. e delle vigenti leggi sulla tutela della salute dell’uomo e dell’ambiente;

3.	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 10 del d.m. 5/2/98 e s.m.i. (All.to 2);

4.	che l’impianto di recupero rifiuti, di cui alla presente comunicazione, è realizzato nel rispetto delle norme urbanistiche ed edilizie,  del d.lgs. 152/06 e successive modifiche ed integrazioni, e nel rispetto di tutte le altre disposizioni che regolano la costruzione di impianti industriali;

5.	che l’insediamento interessato dalla/e attività funzionali al riutilizzo dei rifiuti è caratterizzato dai seguenti elementi distintivi
 Mapp. _________________	del Fg. _________ Superficie complessiva: ___________	mq.

6.	l’insediamento è stato oggetto delle seguenti autorizzazioni /visti/pareri in materia di tutela ambientale e in materia edilizia [riportare gli estremi del provvedimento autorizzativo]:

            Scarichi idrici (d.lgs. 152/06)			 rumore (d.p.c.m. 1 marzo 1991 
            e successive integrazioni)			 - l.447/95)

            emissioni in atmosfera (d.lgs.152/06		 VVFF 
e successive integrazioni)                               
			
            nulla osta inizio attività				altro
             (per insediamenti successivi al 1985)

            approvazione del progetto ed			  
            autorizzazione alla costruzione
            dell’impianto

7.	che l’area dell’insediamento è sottoposta ai seguenti vincoli ambientali e idrogeologici:

vincoli paesaggistici ed ambientali		vincolo idrogeologico(r.d.l. 3267/23 
 (d.lgs. 490/99)					e successive integrazioni)

vincolo fasce fluviali –				zona di salvaguardia punti di captazione acque
P.A.I. (d.p.c.m. 24 maggio 2001)			destinate al consumo umano (d.P.R. 236/88)

8  che. il direttore tecnico responsabile dell’impianto è il 
sig. ________________________________ 	nato il _______________________________
a __________________________________ 	(prov.) ______ Cap ____________________
in possesso del titolo di studio_________________________________

Data _______________________			Timbro e firma

Documento informatico firmato digitalmente

Allegati
1.	Schede relative alle operazioni di recupero [utilizzare schemi di cui al d.d.g. 3590/98];
2.	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante il possesso dei requisiti soggettivi previsti dall’art. 10 del D.M. 5/2/98
3.	Relazione Tecnica descrittiva dell’attività svolta con relativa documentazione cartografica.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

 Il sottoscritto/a…………………………………………………… nato/a  il….......……………..

a ……………………………………………….. residente in comune di………………………...

Via …………………………………………………………................n. …………………............

C.F. ……………………………………….. in relazione alla istanza…………………………….
								(indicare il tipo di istanza)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

-	di rappresentare, in qualità di..…………………………………………………………….…..,
la ditta…………………………………………………………………………………………….…..,
avente:
•	sede legale in Via …………………………………………………........ n. ..........……….;
•	iscrizione al Tribunale di …………………………… n. ……………… del.……………..;
•	Iscrizione alla CCIAA n.………………….......……del……………………………………;
•	Codice fiscale/partita IVA n...……………………………………………………………...;
•	Capitale....................................................................…………………………………….;
•	Oggetto sociale:..……………………………………………………………………………;

-	di  essere cittadino italiano, di Stato membro della UE oppure di essere cittadino residente in Italia o di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani;
-	di essere domiciliato, residente ovvero di avere sede o stabile organizzazione in Italia;
-	che la stessa ditta è iscritta al registro delle imprese (ad eccezione delle imprese individuali);
-	che la stessa ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione,  di cessazione attività o di concordato preventivo e in qualsiasi situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
-	di non  aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena: 
1.	a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;
2.	alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’economia pubblica , ovvero per un delitto in materia tributaria;
3.	alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per qualunque delitto non colposo;
-	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali o assistenziali in favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del paese di residenza;
-	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956 , n. 1423, e successive modifiche ed integrazioni ;
-	di non essere sottoposto a procedure di cui al d.lgs. 490/94;
-	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste;
-	di essere proprietario dell’area interessata dalla realizzazione dell’impianto  o di averne la piena disponibilità per la durata minima di 6 anni in base a  [contratto d’affitto, preliminare d’acquisto, ecc.];
-   che la presente dichiarazione viene resa ai fini dell’acquisizione di autorizzazione di cui agli art. 216 del D.L.vo  3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e successive modifiche ed integrazioni.

………………………………, li …………….………….

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la  dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

I dati sopra riportati saranno utilizzati esclusivamente dalla Regione Lombardia e/o Provincia di Mantova per l’istanza da Me formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003. Potrò accedere ai dati che Mi riguardano chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

	Il dichiarante………………………………………

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
La Provincia di Mantova utilizza i dati personali che la riguardano esclusivamente per finalità di interesse pubblico riconosciute dalla legge, anche quando li comunica a terzi. Informazioni dettagliate, anche in ordine al suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti, sono riportate sul sito istituzionale www.provincia.mantova.it al seguente link: 
https://www.privacylab.it/archive.php?id=1642134&idDoc=51&idTarget=403835&output=html

Data___________________            	                Firma:_________________________

										 All.1 Sez. A
							              N. ord.____
RECUPERO DI MATERIA
					All. 1 D.M. 5/2/1998

Tipologia (*)		 ____   _______________________________________________

Provenienza: _____________________________________________________________________________

Codici C.E.R.

Altri: ________________________________________________________________________

Quant. Massimo annuo trattato:	t				mc

Potenzialità del deposito:		t				mc

Caratteristiche del deposito:

  RIFIUTI SOLIDI	RIFIUTI PALABILI 	RIFIUTI LIQUIDI	RIFIUTI FANGOSI POMPABILI

  Containers		Containers		Serbatoi fuori terra 	Serbatoi fuori terra
  Fusti			Fusti			Serbatoi interrati		Serbatoi interrati
 Cumuli			Cumuli			Vasche			Vasche
Big bags			Big bags			Fusti			Fusti
Altro			Altro			Cisternette		Cisternette
Putrescibili		Infiammabili		Altro			Altro

Al coperto						SI		NO
Su fondo impermeabile					SI		NO
Dotato di bacini di contenimento				SI		NO	
Dotato di rete di raccolta di eventuali sversamenti		SI		NO
Custodito						SI		NO

Attività di recupero:		R		R		R		R

Potenzialità annua dell’impianto in cui avvengono le operazioni di recupero:
t ______________________	mc _______________________

Caratteristiche delle materie prime e/o dei prodotti ottenuti:

Destinazione finale del materiale ottenuto:

(*) Per ogni tipologia compilare una Sez. A 

							        
								All.1 Sez. B
							              N. ord.____
RECUPERO AMBIENTALE
			 	    	All. 1 D.M. 5/2/1998

Tipologia *		       _     _________________________________________________

Provenienza:_________________________________________________________________

Codici C.E.R.

Altri: ________________________________________________________________________

Quantitativo massimo di rifiuti:	t/a				mc/a

Attività di recupero:		R 10

Allegare:

a)	Copia autorizzazione/approvazione del progetto di recupero ambientale da parte della competente autorità.

b)	Studio di compatibilità delle caratteristiche chimico-fisiche, idrogeologiche e geomorfologiche con l’area da recuperare.

c)	Descrizione del test di cessione (qualora specificatamente previsto dal D.M. 05/02/1998).

(*) Per ogni tipologia compilare una Sez. B 

					                	         

      All.1 Sez. C
							                                                                          N. ord.____
RECUPERO ENERGETICO
					All. 1 D.M. 5/2/1998

Tipologia (*)		             _______________________________________________

Provenienza: _____________________________________________________________________________

Codici C.E.R.

Altri: ________________________________________________________________________

Quant. Massimo annuo trattato:	t				mc

Potenzialità del deposito:		t				mc

Caratteristiche del deposito:

  RIFIUTI SOLIDI	RIFIUTI PALABILI	RIFIUTI LIQUIDI	RIFIUTI FANGOSI POMPABILI

  Containers		Containers		Serbatoi fuori terra 	Serbatoi fuori terra
  Fusti			Fusti			Serbatoi interrati		Serbatoi interrati
 Cumuli			Cumuli			Vasche			Vasche
Big bags			Big bags			Fusti			Fusti
Altro			Altro			Cisternette		Cisternette
Putrescibili		Infiammabili		Altro			Altro

Al coperto						SI		NO
Su fondo impermeabile					SI		NO
Dotato di bacini di contenimento				SI		NO	
Dotato di rete di raccolta di eventuali sversamenti		SI		NO
Custodito						SI		NO

Attività di recupero:		R	1

Potenza termica nominale  dell’impianto in cui avviene il recupero energetico:
MW

Tempo stimato di funzionamento dell’impianto:
h/a				gg/a

Caratteristiche delle materie prime e/o dei prodotti  ottenuti:

(*) Per ogni tipologia compilare una Sez. C 

						

								All.1 Sez. D
							              N. ord.____
MESSA IN RISERVA
All. 1 e 2 D.M. 5/2/1998

Tipologia (*)		                All:     __   ______________________________________

Provenienza:_____________________________________________________________________

Codici C.E.R.

Altri: ________________________________________________________________________

Conto proprio			Conto terzi

Quantitativo massimo annuo: 	t				mc

Potenzialità del deposito:		t				mc

Caratteristiche del deposito:

  RIFIUTI SOLIDI	RIFIUTI PALABILI	RIFIUTI LIQUIDI	RIFIUTI FANGOSI POMPABILI

  Containers		Containers		Serbatoi fuori terra 	Serbatoi fuori terra
  Fusti			Fusti			Serbatoi interrati		Serbatoi interrati
 Cumuli			Cumuli			Vasche			Vasche
Big bags			Big bags			Fusti			Fusti
Altro			Altro			Cisternette		Cisternette
Putrescibili		Infiammabili		Altro			Altro

Al coperto						SI		NO
Su fondo impermeabile					SI		NO
Dotato di bacini di contenimento				SI		NO	
Dotato di rete di raccolta di eventuali sversamenti		SI		NO
Custodito						SI		NO

Attività di recupero:		R	13

Destinazione finale del rifiuto:

(*) Per ogni tipologia compilare una Sez. D 

RELAZIONE TECNICA

La relazione tecnica deve contenere una breve descrizione, corredata da schemi costruttivi e planimetrie, dell’insediamento e delle attività di recupero (comprese le operazioni di messa in riserva) ed in particolare dovranno essere precisati:

a)	l’individuazione dell’insediamento su Carta Tecnica Regionale in scala 1:10.000 e l’indicazione della localizzazione della messa in riserva (ubicazione, mappale, foglio, superficie occupata, presenza di corsi d’acqua, laghi, torrenti);
b)	l’assenza di vincoli ex l. 1497/39, l.431/1985, r.d.l. 3267/1923, d.p.r. 236/88, nel caso vi sia presenza di vincoli dovranno essere prodotte copie delle autorizzazioni/pareri/visti degli enti competenti;
c)	la destinazione urbanistica: a tale certificato deve essere allegato l’estratto conforme dello strumento urbanistico vigente con evidenziata l’area oggetto della comunicazione e la relativa legenda;
d)	la descrizione delle modalità di messa in riserva di ogni tipologia di rifiuti, specificando in dettaglio le caratteristiche, le capacità volumetriche e le superfici occupate;
e)	la descrizione delle caratteristiche dell’area di messa in riserva, indicando in particolare le modalità di copertura, i sistemi di raccolta di eventuali sversamenti, la rete di raccolta e smaltimento delle acque meteoriche e le modalità di impermeabilizzazione;
f)	le planimetrie, le piante, le sezioni ed i particolari costruttivi dell’impianto in scala appropriata, con l’indicazione delle varie destinazioni d’uso, delle attrezzature e dei macchinari;
g)	la descrizione del ciclo di recupero dei rifiuti mediante trattamento e/o combustione, e schema a blocchi del processo produttivo;
h)	le attrezzature per la movimentazione dei rifiuti;
i)	le caratteristiche merceologiche dei prodotti derivanti dai cicli di recupero;
j)	il rispetto delle soglie minime, relativamente all’attività di recupero energetico, individuate nell’allegato 2 del decreto ministeriale 5/2/1998;
k)	il rispetto delle norme tecniche, dei valori limite e prescrizioni contenute nel d.m. 5/2/98;
l)	le analisi chimico-fisiche dei rifiuti, nei casi previsti dal d.m. 5/2/1998.

                              
                              Timbro e Firma
Tecnico abilitato