Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN - AIA
Via Principe Amedeo, 32 46100 Mantova
tel. 0376 204428
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Categoria: 14   Classe: 03 Fascicolo: 12

COMUNICAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLA CAMPAGNA
CHE EFFETTUERÀ L’IMPIANTO MOBILE
(ex art. 208 comma 15 d.lgs. 152/2006).

							            (Località)..............................., lì........................

							    p.c.  Alla Provincia di Mantova
							            Servizio Inquinamento Rifiuti
 							            Via Principe Amedeo, 32
							             46100 Mantova

							    p.c.  Al Comune di ………………….……………..
							            (indirizzo)..........................................................
								...........................................................................

							    p.c.   All’A.R.P.A. Lombardia
							             Dipartimento Provinciale di Mantova
							             V.le Risorgimento, 43
							             46100 Mantova

							  e p.c.    All’A.S.L. di.......................................................
								Distretto di.....….................................................
								Servizio igiene pubblica
								(indirizzo)..…......................................................
								...................…......................................................

OGGETTO: Comunicazione svolgimento di campagne di attività di recupero e/o smaltimento con impianto mobile autorizzato da …………… (indicare Ente che ha rilasciato il provvedimento) con atto n. ………… del …… ai sensi dell'art. 208 comma 15 del d.lgs. 152 del 3 aprile 2006.

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a ……………………..…………………….., nato/a a ……………………., il ………..………, residente a ……………..…….., via ……………..……………….. n. ……, nella sua qualità di Titolare/Legale Rappresentante della Ditta (ragione sociale) …..…………………………………, con sede legale in (indirizzo completo) ..................................................................., tel. …………..………, fax. ………...……, codice fiscale /partita IVA ……………………………....

COMUNICA

di voler svolgere la campagna di attività di recupero e/o smaltimento di rifiuti speciali pericolosi e non pericolosi ai sensi dell'art. 208 comma 15 del d.lgs. 152/2006 con l’impianto mobile (Marca «…..» - Modello «…..» - «Matricola n. …..») autorizzato da …………… (indicare Ente che ha rilasciato il provvedimento) con atto n. ………del ……… presso ………………………………….. (indicare il sito dove verrà installato l’impianto mobile).

Al suddetto fine allega la seguente documentazione:
•	relazione tecnica (come da successivo allegato 3.A);
•	certificati comunali (come da successivo allegato 3.B) in originale, oppure in copia conforme all’originale, 	oppure in fotocopia e accompagnati da dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di conformità 	all’originale di copia
      (come da successivo allegato 3.C);
•	copia dell’autorizzazione all’esercizio dell’impianto;
•	decreto di V.I.A. relativo alla campagna di trattamento se necessario;
•	attestazione versamento oneri istruttori.

	
										il  richiedente¹
								.........................................................................
									(firma per esteso e leggibile)

¹Ai sensi dell’art. 38 d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per via fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica

Informativa ai sensi dell’art. 11 del d.lgs. 196/2003:
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione con domicilio in via Principe Amedeo 32 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Marco Lupi tel. 0376 204428
e-mail marco.lupi@provincia.mantova.it

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

Allegato 3 A

RELAZIONE TECNICA

La relazione tecnica, datata, firmata e timbrata da tecnico abilitato, deve fornire gli elementi atti a dimostrare la rispondenza della campagna alle prescrizioni fissate nell’autorizzazione dell’impianto e gli elementi caratterizzanti il sito dove verrà installato l’impianto mobile:

a) descrizione dettagliata del sito dove verrà installato l’impianto mobile;

b) data di inizio e la durata stimata della campagna;

c) quantità totale stimata in tonnellate e in metri cubi di rifiuti che s’intende trattare;

d) dati relativi ai rifiuti autorizzati da trattare: denominazione, C.E.R., classificazione, stato fisico, quantitativo
movimentato giornalmente (espresso sia in mc che in t), destinazione finale prevista;

e) modalità e tempistica di classificazione dei rifiuti da trattare nella singola campagna e degli eventuali materiali
ottenuti (analisi);

f) modalità di esercizio (in ordine ad esempio allo svolgimento della specifica attività, alle verifiche ed analisi di
controllo, alla registrazione dei dati relativi all’attività stessa);

g) elaborati grafici in scala non superiore a 1:100 (planimetria, piante, prospetti, sezioni ed eventuali particolari)
quotati in ogni loro parte. La planimetria dovrà riportare le aree di stoccaggio ed in legenda, per ogni area,
dovranno essere indicati i rifiuti ed i quantitativi ad esse destinati, nonché i presidi adottati per la protezione
ambientale;

h) organigramma del personale adibito alla gestione dell’attività con le relative qualifiche professionali, il responsabile tecnico dell’impianto e relativo recapito telefonico;

i) dati del proprietario dell’area dove viene svolta la campagna e le autorizzazioni dello stesso per la messa a
disposizione dell’area e manufatti esistenti per tutte le operazioni ed installazioni necessarie;

j) piano di emergenza, tenendo conto tra l’altro degli adempimenti connessi in relazione agli eventuali obblighi
derivanti dalle disposizioni di competenza dei Vigili del Fuoco e di altri organismi. Il predetto piano deve essere
adeguato, per ogni singola campagna di attività, alle caratteristiche del sito prescelto ed alle specifiche operazioni da effettuarsi;

k) piano di ripristino a fine campagna.

Allegato 3 B

CERTIFICATI COMUNALI E/O DI ALTRI ENTI COMPETENTI.

Devono essere prodotti i certificati relativi a:
•	destinazione urbanistica;

•	estratto conforme dello strumento urbanistico vigente con evidenziata l’area oggetto dell’istanza e la relativa
      legenda;

•	assenza di eventuali vincoli; nel caso vi sia presenza di vincoli, l’istante dovrà produrre le autorizzazioni ed i
      pareri degli enti competenti;

•	assenza di pozzi di acque destinate al consumo umano mediante infrastrutture di pubblico interesse in una
      fascia di 200 metri (o diversa specifica perimetrazione) dall’area effettivamente interessata dall’installazione
      dell’impianto.

Allegato 3 C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
DI CONFORMITÀ ALL’ORIGINALE DI COPIA
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………. nato/a a………………….…….il ……………. e residente a (indirizzo completo) ……………..............................................................……………...., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia del seguente atto/documento:
................................................................................................................................................……...................
conservato/rilasciato da .............................................................................…...…............................................

è conforme all’originale.

Luogo e data 										il dichiarante(*)
									...............................................................
										(firma per esteso e leggibile)

(*) Ai sensi dell’art. 38 d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per via fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica

Informativa ai sensi dell’art. 11 del d.lgs. 196/2003:
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione con domicilio in via Principe Amedeo 32 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Marco Lupi tel. 0376 204428
e-mail marco.lupi@provincia.mantova.it

Per l’ipotesi di sottoscrizione dell’interessato alla presenza del funzionario provinciale.

Ufficio............................................................
Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è apposta in mia presenza dal
dichiarante......................................................................................................................, identificato mediante documento di riconoscimento (…………………………….n. …………………….rilasciata/o in data ………………....
da……………………………..).

Data, 								Nome, cognome e qualifica del dipendente
										(timbro)
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.