via P.Amedeo, 30/32
46100 Mantova
tel. 0376 204-742 (URP)
fax 0376 366956
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Servizio Inquinamento e  Rifiuti,  SIN - AIA			

Richiesta di autorizzazione per nuovi impianti

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazionen° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

								Alla Provincia di Mantova
					Area Tutela e Valorizzazione 							dell’Ambiente 
Servizio Inquinamento e Rifiuti SIN-AIA					
								Via Principe Amedeo, 30/32
								46100 Mantova

								Al Comune di _______________
								___________________________
								___________________________

								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

Richiesta di autorizzazione ai sensi del  D.P.R. n.59/13 - D.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e D.lgs n.99/92

Il/La sottoscritto/a………………………………, nato/a a………………………, il………….., residente a……………………, Via……………………………… n…………, nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale)……………………………………con sede legale a…………………………….., Via………………………………………… tel……………., fax…………………….., codice fiscale/partita IVA……………………………………..,

C H I E D E

l’approvazione del progetto e l’autorizzazione alla realizzazione dell’impianto in………………………………via…………………………n…ed all’esercizio delle inerenti operazioni di messa in riserva (R13) e/o trattamento /condizionamento (R3) e spandimento sul suolo a beneficio dell’agricoltura (R10) di rifiuti speciali non pericolosi, ai sensi dell’art. 208 del d.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e del d.lgs n.99/92

Alla presente allega la seguente documentazione:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazioni (come da ALLEGATO);
2.	organigramma del personale adibito alla gestione dell’impianto;
3.	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di accettazione dell’incarico di direttore tecnico dell’impianto di gestione rifiuti;
4.	certificato di destinazione urbanistica dell'area rilasciato dal Comune e dichiarazione resa dal Comune medesimo della eventuale presenza/assenza di vincoli ex d.lgs. 490/99 e r.d.l. 3267/23 (in originale o copia conforme);
5.	dichiarazione del Comune o dell'Ente gestore di inesistenza di punti di captazione delle acque destinate al consumo umano mediante infrastrutture di pubblico interesse nel raggio di 200 metri dall'impianto (in originale o copia conforme);
6.	progetto definitivo (relazione tecnica,  elaborati grafici, studio di impatto ambientale, ove previsto, ovvero studio di compatibilità ambientale, come previsto da D.G.R. n. 7/10161 del 06/08/02);
7.	estremi del versamento degli oneri per l’istruttoria tecnica e per il collaudo finale. 

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità e per gli effetti di legge che i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri.

Distinti saluti

Data,
									TIMBRO E FIRMA		

N.B. :
•	LE ISTANZE DEVONO ESSERE PRESENTATE CONTESTUALMENTE A TUTTI I SOGGETTI IN INDIRIZZO;
•	E’ FATTA SALVA LA POSSIBILITÀ DI AVVALERSI DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI NOTORIETÀ PREVISTE DAL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
La Provincia di Mantova utilizza i dati personali che la riguardano esclusivamente per finalità di interesse pubblico riconosciute dalla legge, anche quando li comunica a terzi. Informazioni dettagliate, anche in ordine al suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti, sono riportate sul sito istituzionale www.provincia.mantova.it al seguente link: 
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Richiesta di rinnovo autorizzazione

								Alla Provincia di Mantova

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazionen° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

					Area Tutela e Valorizzazione 							dell’Ambiente 
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								46100 Mantova

								Al Comune di _______________
								___________________________
								___________________________

								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

Oggetto: Richiesta di rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio delle operazioni di  messa in riserva (R13) e/o trattamento /condizionamento (R3) e spandimento sul suolo a beneficio dell’agricoltura (R10) di rifiuti speciali non pericolosi, presso l’impianto in………………………………, di cui all’Atto Dirigenziale n…………….del……………… ai sensi del D.P.R. n.59/13 - D.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e D.lgs n.99/92

Il/La sottoscritto/a………………………………, nato/a a………………………, il………….., residente a……………………, Via……………………………… n…………, nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale)……………………………………con sede legale a…………………………….., Via………………………………………… tel……………., fax…………………….., codice fiscale/partita IVA……………………………………..,

C H I E D E

il rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio delle operazioni di………………………………(specificare come indicate negli Allegati del d.lgs 152/06 e s.m.i.), di cui all’autorizzazione rilasciata con provvedimento n…………… del……………………presso l’impianto in……………ai sensi  dell’art. 208 del d.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e del d.lgs n.99/92

Alla presente allega la seguente documentazione:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazioni (come da ALLEGATO);
2.	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di accettazione dell’incarico di direttore tecnico dell’impianto di gestione rifiuti;
3.	dichiarazione del legale rappresentante che nulla è mutato rispetto a quanto autorizzato con il provvedimento in scadenza;
4.	riepilogo delle operazioni effettuate, dei quantitativi autorizzati e dei codici C.E.R. ai sensi della decisione 2000/532/CE come modificata dalle decisioni 2001/118/CE, 2001/119/CE e 2001/573/CE;
5.	estremi del versamento degli oneri per l’istruttoria tecnica e per il controllo durante l’attività.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità e per gli effetti di legge che i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri ed inoltre che nulla è cambiato rispetto a quanto già autorizzato.

Distinti saluti

Data,
									TIMBRO E FIRMA		

NOTA IMPORTANTE:

N.B. :	E’ FATTA SALVA LA POSSIBILITÀ DI AVVALERSI DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI NOTORIETÀ PREVISTE DAL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 4

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Richiesta di autorizzazione per varianti all'impianto e alle operazioni

								Alla Provincia di Mantova

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazionen° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

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								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

OGGETTO: Richiesta di varianti dell’autorizzazione all’esercizio delle operazioni di  messa in riserva (R13) e/o trattamento /condizionamento (R3) e spandimento sul suolo a beneficio dell’agricoltura (R10) di rifiuti speciali non pericolosi, presso l’impianto in………………………………, di cui all’Atto Dirigenziale n…………….del……………… ai sensi del D.P.R. n.59/13 - D.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e D.lgs n.99/92

Il/La sottoscritto/a………………………………, nato/a a………………………, il………….., residente a……………………, Via……………………………… n…………, nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale)……………………………………con sede legale a…………………………….., Via………………………………………… tel……………., fax…………………….., codice fiscale/partita IVA……………………………………..,

C H I E D E

1) l’approvazione del progetto e l’autorizzazione alla realizzazione di varianti all’impianto in…………..via…………………………n……………,  di cui al provvedimento n°……… del ………..ed all’esercizio delle inerenti operazioni di (specificare come indicate negli Allegati del d.lgs 152/06 e s.m.i.) ai sensi dell’art. 208 del d.lgs 152/06 e s.m.i.;
OPPURE

2) l'autorizzazione all’esercizio di varianti alle operazioni di (specificare come indicate negli Allegati del d.lgs 152/06 e s.m.i.) autorizzate presso l’impianto in…………….., di cui al provvedimento n°……… del ……….., ai sensi dell’art. 208 del d.lgs 152/06 e s.m.i.

Alla presente allega la seguente documentazione:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazioni (come da ALLEGATO);
2.	organigramma del personale adibito alla gestione dell’impianto (solo per punto 1);
3.	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di accettazione dell’incarico direttore tecnico dell’impianto di gestione rifiuti (solo per punto 1);
4.	certificato di destinazione urbanistica dell'area rilasciato dal Comune e dichiarazione resa dal Comune medesimo della eventuale presenza/assenza di vincoli ex d.lgs. 490/99 e r.d.l. 3267/23 (in originale o copia conforme) (solo per punto 1);
5.	dichiarazione del Comune o dell'Ente gestore di inesistenza di punti di captazione delle acque destinate al consumo umano mediante infrastrutture di pubblico interesse nel raggio di 200 metri dall'impianto (in originale o copia conforme) (solo per punto 1);
6.	progetto definitivo relativo alle opere modificate;
7.	relazione tecnica illustrante le modifiche operative;
8.	estremi del versamento degli oneri per l’istruttoria tecnica e per il collaudo finale.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità e per gli effetti di legge che i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri.

Distinti saluti

Data,
									TIMBRO E FIRMA		

N.B. :
•	LE ISTANZE DEVONO ESSERE PRESENTATE CONTESTUALMENTE A TUTTI I SOGGETTI IN INDIRIZZO;
•	E’ FATTA SALVA LA POSSIBILITÀ DI AVVALERSI DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI NOTORIETÀ PREVISTE DAL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445. (si rammenta che il documento, sottoscritto dall'interessato, concerne solo stati, qualità personali e fatti, che siano a diretta conoscenza di questi).
•	I CERTIFICATI DI CUI AI PRECEDENTI PUNTI 4. E 5. DEVONO ESSERE PRESENTATI SOLO IN CASO DI AMPLIAMENTO DELL'IMPIANTO SU AREE NON AUTORIZZATE.

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Richiesta di autorizzazione per varianti non sostanziali e variazione sede legale, altro

Alla Provincia di Mantova

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					Area Tutela e Valorizzazione 							dell’Ambiente 
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								Via Principe Amedeo, 30/32
								46100 Mantova

								Al Comune di _______________
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								___________________________

								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

Richiesta di varianti non sostanziali e/o di sede legale e altro dell’autorizzazione all’esercizio delle operazioni di messa in riserva (R13) e/o trattamento /condizionamento (R3) e spandimento sul suolo a beneficio dell’agricoltura (R10) di rifiuti speciali non pericolosi, presso l’impianto in………………………………, di cui all’Atto Dirigenziale n…………….del……………… ai sensi del D.P.R. n.59/13 - D.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e D.lgs n.99/92

Il/La sottoscritto/a………………………………, nato/a a………………………, il………….., residente a……………………, Via……………………………… n…………, nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale)……………………………………con sede legale a…………………………….., Via………………………………………… tel……………., fax…………………….., codice fiscale/partita IVA………………………,
C H I E D E

1) l'autorizzazione alla realizzazione di varianti non sostanziali all’impianto, autorizzato con provvedimento n°……… del ……….., ai sensi dell’art. 210 del d.lgs 152/06.

OPPURE

2) la variazione della …………….. (sede legale e/o altro) della seguente autorizzazione: ………………………., per l’impianto di: ………………………………………………………………… (specificare il tipo di impianto, e le operazioni di recupero o smaltimento rifiuti svolte) sito in comune di …………………………….. (MN), via …………………… n.……, di titolarità della Ditta, ai sensi dell’art. 210 del d.lgs 152/06.

Alla presente allega la seguente documentazione:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazioni (come da ALLEGATO);
2.	relazione tecnica illustrante le modifiche (solo per punto 1);
3.	progetto definitivo relativo alle modifiche (solo per punto 1);
4.	estremi del versamento degli oneri per l’istruttoria tecnica;
5.	atto notarile, registrato, nel quale risulti la variazione richiesta (solo in caso di variazione ragione sociale) (solo per punto 2);
6.	certificato d’Iscrizione alla C.C.I.A.A. con la variazione richiesta (solo per punto 2).

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità e per gli effetti di legge che i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri.

Distinti saluti

Data,
									TIMBRO E FIRMA

N.B. : LE ISTANZE DEVONO ESSERE PRESENTATE CONTESTUALMENTE A TUTTI I SOGGETTI IN INDIRIZZO.

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tel. 0376 204-742 (URP)
fax 0376 366956
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Schema di richiesta di volturazione dell’autorizzazione

								Alla Provincia di Mantova

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazionen° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

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Servizio Inquinamento e Rifiuti SIN-AIA					
								Via Principe Amedeo, 30/32
								46100 Mantova

								Al Comune di _______________
								___________________________
								___________________________

								All’A.R.P.A.
								Dipartimento Provinciale di Mantova
								V.le Risorgimento, 43
								46100 Mantova

Richiesta di volturazione dell’autorizzazione all’esercizio delle operazioni di messa in riserva (R13) e/o trattamento /condizionamento (R3) e spandimento sul suolo a beneficio dell’agricoltura (R10) di rifiuti speciali non pericolosi, presso l’impianto in………………………………, di cui all’Atto Dirigenziale n…………….del……………… ai sensi del D.P.R. n.59/13 - D.lgs 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e D.lgs n.99/92

Il/La sottoscritto/a………………………………, nato/a a………………………, il………….., residente a……………………, Via……………………………… n…………, nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale)……………………………………con sede legale a…………………………….., Via………………………………………… tel……………., fax…………………….., codice fiscale/partita IVA………………………,
C H I E D E

La volturazione della seguente autorizzazione: …………………………………………………………………………, ai sensi dell’ art. 210 del d.lgs 152/06. per l’impianto di: ………………………………………………………………… (specificare il tipo di impianto, e le operazioni di recupero o smaltimento rifiuti svolte) sito in comune di …………………………….. (MN), via …………………… n.……, di titolarità della Ditta (ragione sociale): …………………………………………, con sede a ……………………, via ……………………….. n. ……, tel ……………, fax. ……...……, codice fiscale /partita IVA …………………………………………….

Alla presente allega la seguente documentazione:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazioni( come da ALLEGATO);
2.	 dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà;
3.	copia del certificato d’Iscrizione alla C.C.I.A.A. della ditta che subentra;
4.	atto da cui risulti la disponibilità dell’area interessata dall’impianto (proprietà, affitto, ecc.) in originale o copia conforme;
5.	atto notarile, registrato, o altro titolo valido che confermi il trasferimento dell’attività ed il passaggio alla Ditta subentrante;
6.	dichiarazione firmata dal titolare/legale rappresentante di accettazione di tutti gli obblighi e prescrizioni di cui alla/e autorizzazione/i oggetto di istanza;
7.	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di accettazione dell’incarico di direttore tecnico responsabile dell’impianto di gestione rifiuti;
8.	organigramma del personale da adibire alla gestione dell’impianto, specificandone la formazione tecnico/professionale;
9.	estremi del versamento degli oneri per l’istruttoria tecnica.

Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità e per gli effetti di legge che i dati riportati nella domanda e nei suoi allegati sono veritieri.

Distinti saluti

Data,
									TIMBRO E FIRMA¹	

                                                                                                                                      ___________________

N.B. : LE ISTANZE DEVONO ESSERE PRESENTATE CONTESTUALMENTE A TUTTI I SOGGETTI IN INDIRIZZO.

 Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata  del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

 Il sottoscritto/a…………………………………………………… nato/a  il….......……………..

a ……………………………………………….. residente in comune di………………………...

Via …………………………………………………………................n. …………………............

C.F. ……………………………………….. in relazione alla istanza…………………………….
								(indicare il tipo di istanza)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

-	di rappresentare, in qualità di..…………………………………………………………….…..,
la ditta…………………………………………………………………………………………….…..,
avente:
•	sede legale in Via …………………………………………………........ n. ..........……….;
•	iscrizione al Tribunale di …………………………… n. ……………… del.……………..;
•	Iscrizione alla CCIAA n.………………….......……del……………………………………;
•	Codice fiscale/partita IVA n...……………………………………………………………...;
•	Capitale....................................................................…………………………………….;
•	Oggetto sociale:..……………………………………………………………………………;

-	di  essere cittadino italiano, di Stato membro della UE oppure di essere cittadino residente in Italia o di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani;
-	di essere domiciliato, residente ovvero di avere sede o stabile organizzazione in Italia;
-	che la stessa ditta è iscritta al registro delle imprese (ad eccezione delle imprese individuali);
-	che la stessa ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione,  di cessazione attività o di concordato preventivo e in qualsiasi situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
-	di non  aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena: 
1.	a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;
2.	alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’economia pubblica , ovvero per un delitto in materia tributaria;
3.	alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per qualunque delitto non colposo;
-	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali o assistenziali in favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del paese di residenza;
-	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956 , n° 1423, e successive modifiche ed integrazioni ;
-	di non essere sottoposto a procedure di cui al d.lgs. 490/94;
-	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste;
-	di essere proprietario dell’area interessata dalla realizzazione dell’impianto  o di averne la piena disponibilità per la durata minima di 11 anni in base a  [contratto d’affitto, preliminare d’acquisto, ecc.];
-   che la presente dichiarazione viene resa ai fini dell’acquisizione di autorizzazione di cui agli artt. 208 e/o 210 del D.L.vo  3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. e successive modifiche ed integrazioni.

………………………………, li …………….………….

	Il dichiarante………………………………………

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la  dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
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 Data___________________            	                Firma:_________________________