via Principe Amedo,32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204420-429 fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it
PEC :provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA 	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE,  IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)

Alla Provincia di Mantova 
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova 
FAX 0376.366956 

Al Comune di 
Via 
CAP del Comune 
FAX 

All’ARPA Dipartimento di Mantova 
Viale Risorgimento, n. 43 
46100 Mantova 
FAX 0376.4690224

OGGETTO:	Emissioni in atmosfera.
Interruzione totale/parziale dell’attività produttiva e sospensione totale/parziale dell’effettuazione delle analisi alle emissioni.

Il/La sottoscritto/a ............……………………………………………………................................................. 
nato/a il .....…......... nel comune di ........…………………………….……………................................ (.....)     
residente nel comune di ....................…………… (.....) via...............……………………………......n.........
nella sua qualità di:	□ titolare	□ rappresentante legale	□ altro …………………………………
della ditta ......................................…………………………………………………………………….………...
codice fiscale ...............................………………... partita IVA ….……………………………………………
indirizzo di Posta Elettronica Certificata……………………………………………………………………….
con sede legale nel comune di ...................…….................. (.....) via.............................……………n...... 
tel. ………................... fax ………................... email ..............................…………………………………. 
ed insediamento produttivo sito nel comune di ...............…........................(.....)via............................n....
tel. ………................... fax ………................... email ..............................………………………………….
nel quale è vigente la seguente autorizzazione alle emissioni in atmosfera: 

□	procedura ordinaria ai sensi 
	□	dell’art. 12 del d.P.R. n. 203/1988
	□ 	degli artt. 6 o15 del d.P.R. n. 203/1988, rilasciata con atto n. ….......... del …………..
□ 	dell’art. 269 del d.lgs. n. 152/2006 rilasciata con atto n. ….......... del …………..

□	procedura semplificata ai sensi dell’art. 272, commi 2 e 3, del d.lgs. n. 152/2006 per impianti/attività di all’/agli allegato/i tecnico/i n. ……………………	

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. n. 445 del 28/12/2000,

DICHIARA

•	Che i dati e le qualità di cui sopra sono veritieri;
•	Di essere, nella qualità sopra dichiarata, gestore o rappresentante del gestore dell’impianto/attività di cui alla presente domanda, avente i poteri decisionali di cui all’art. 268, comma 1, lett. n) del d.lgs. n. 152/2006; 
•	Di essere informato che, ai sensi dell’art. 13  D.Lgs 30/06/2003 n° 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

comunica

Che dal ............................................

(barrare la casella inerente il caso interessato)
□	A)  è stata/verrà interrotta totalmente l’attività produttiva, 

pertanto SI IMPEGNA

•	a comunicare la data di riattivazione degli impianti e, nel caso di ripresa parziale, ad indicare le emissioni riattivate e quelle che resteranno ancora inattive;
•	a riprendere le analisi alle emissioni secondo le modalità e la cadenza prevista dall’autorizzazione, comunque entro l’anno solare in cui è/sarà ripresa l’attività.
□ B) è stata/verrà interrotta parzialmente l’attività produttiva, con interruzione totale delle attività convogliate verso i punti di emissione...................................................................; 
le seguenti emissioni restano/resteranno attive: ………………………….……………………, 
pertanto SI IMPEGNA

•	a comunicare la data di riattivazione degli impianti e, nel caso di ripresa parziale, ad indicare le emissioni riattivate e quelle che resteranno ancora inattive;
•	a riprendere le analisi alle emissioni secondo le modalità e la cadenza prevista dall’autorizzazione, comunque entro l’anno solare in cui è/sarà ripresa l’attività.
□	C) è stata/verrà interrotta parzialmente l’attività produttiva, con utilizzo degli impianti a carico ridotto o in maniera discontinua, per le seguenti emissioni …………………………, 
pertanto SI IMPEGNA

•	ad eseguire i controlli degli inquinanti nelle condizioni di esercizio dell’impianto con modalità che garantiscano l’ottenimento di misure rappresentative delle emissioni, allegando una relazione finale con la caratterizzazione del ciclo produttivo e delle emissioni generate nonché quella delle strategie di rilevazione effettivamente adottate. Considerando che il livello di emissione dipende normalmente dal carico di impianto a cui vengono effettuate le misure, tale dato verrà accuratamente registrato e nella relazione verranno specificate le condizioni di marcia dell’impianto durante il campionamento;
•	a comunicare la data di riattivazione degli impianti a pieno carico ed in maniera continua;
•	a riprendere le analisi alle emissioni secondo le modalità e la cadenza prevista dall’autorizzazione, comunque entro l’anno solare in cui è/sarà ripresa l’attività.

CHIEDE altresì

•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse (barrare la casella d’interesse):
     □ alla sede legale 
     □ allo stabilimento 
□ altro c/o ………………………nel comune di………………(.....)via ...................................n.....
         tel. ………................... fax ………................... email ..............................................................
•	che, per informazioni relative alla pratica, venga contattato il sig. …………………………..........
	tel.………...............fax………...............cell. ………..............email ...............................................
		indirizzo di Posta Elettronica Certificata……………………………………………………………….

Distinti saluti.

Data ……………………........                                              
	           (Timbro della Ditta e firma del gestore) 

Documento informatico firmato digitalmente

IINFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd .T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail tiziana.colafato@provincia.mantova.it
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