via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204420 - 429 - fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it
PEC :provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN - AIA	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE,  IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)

Alla Provincia di Mantova
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti,SIN-AIA
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via Principe Amedeo, 32
46100 - Mantova

e, p.c.    Al Comune di …
Via …	n…
CAP del Comune …

ARPA di Mantova
Viale Risorgimento, n. 43
46100 Mantova

OGGETTO:	Comunicazione di carattere amministrativo relativa all’attività di lavasecco a ciclo chiuso di cui all’art. 275, comma 20, del D.Lgs 152/2006 e s.m.i :

Il/La sottoscritto/a ............…………………………………………………….................................................
nato/a il .....…......... nel comune di ........…………………………….……………................... (prov. di .....)
residente nel comune di ....................…………………………………………......................... (prov. di .....)
via/n./frazione ...........……………………………………………………………................................………...
nella sua qualità di: □ titolare □ rappresentante legale □ altro …………………………………
della ditta ......................................…………………………………………………………………….………...
codice fiscale ...............................………………... partita IVA ….……………………………………………
indirizzo di Posta Elettronica Certificata ……………………………………………………………………..
con sede legale nel comune di .......................…………………………………….................. (prov. di .....)
via/n./frazione ........……………………………………………………...........................................................
tel. ………................... fax ………................... email .................................
ed insediamento produttivo nel comune di .........………………………………………………….................... (prov. di .....) via/n./frazione ........................………………………………………………………....................
tel. ………................... fax ………................... email .................................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. n. 445 del 28/12/2000; 

DICHIARA

•	che i dati e le qualità di cui sopra sono veritieri;
•	di essere, nella qualità sopra dichiarata, gestore o rappresentante del gestore dell’impianto/attività di cui alla presente domanda, avente i poteri decisionali di cui all’art. 268, comma 1, lett. n) del D.Lgs. n. 152/2006;
•	che nell’insediamento sopra indicato è vigente l’autorizzazione in via generale relativa all’attività di lavasecco a ciclo chiuso di cui alla D.G.R. n. 20138 del 23/12/2004 con domanda presentata in data _____________

COMUNICA

che dal giorno ……………….. (barrare la casistica di interesse)

� è cessata l’attività relativa alle emissioni in atmosfera
� la ragione sociale della ditta intestataria dell’autorizzazione è stata/verrà modificata
da …………………………………………………………………………………………………………..
in …………………………………………………………………………………………………………..
� che la ditta sopra indicata è subentrata/subentrerà, assumendosi ogni onere e responsabilità, alla
ditta ………………………………………………………………………………………………………..
� che la sede legale è stata/verrà trasferita dal comune di ...............……………………………………. ………………...................... (prov. di .....) via/n./frazione ..…………………………………....................
al comune di ...............………………………………...............……................... (prov. di .....) via/n./frazione .......................……………………………………………………....................
tel. ………................... fax ………................... email .................................

CHIEDE

•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse (barrare una delle tre caselle ed inserire i dati di “altro” esclusivamente se non coincide con la sede legale o dell’insediamento)
□ alla sede legale
□ allo stabilimento
□ altro c/o…………………………………………………………………………………………………...
nel comune di …………..…........... (prov. di .....) via/n./frazione…….......................................…...
tel. ………................... fax ………................... email .....................................................................
indirizzo di Posta Elettronica Certificata …………………………………………………………….
•	che per informazioni relative alla pratica venga contattato:
sig. …………………………………………………….. qualifica ……….……..…………………………
tel. ………................... fax ………................... cell. ………................... email ................……….....

DICHIARA

di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

 
Distinti saluti.

Data ……………………........				______________________________________							        (Timbro della Ditta e firma del sottoscrittore)

Documento informatico firmato digitalmente

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione con domicilio in via  Principe Amedeo, 32, 46100 Mantova oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail   francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana             tel 0376-204429 e-mail    tiziana.colafato@provincia.mantova.it

Luogo e data …………..
	Timbro e firma del sottoscrittore
	   …………………………………………..
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

(*) Nel caso di imposta di bollo virtuale il pagamento può  essere effettuato unitamente al pagamento degli  oneri di istruttoria specificando nella causale lo scorporo degli importi  dovuti rispettivamente quello relativo alla marca da bollo e quello relativo agli oneri istruttori. 
L'attestazione / ricevuta del versamento degli oneri istruttori dovrà essere contestuale alla presentazione dell'istanza.