Provincia di Mantova
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46100 Mantova
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Servizio Pianificazione Territoriale, Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
UFFICIO BENI PAESAGGISTICI		

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla PROVINCIA DI MANTOVA
AREA PIANIFICAZIONE TERRITORIALE
PATRIMONIO E APPALTI
Servizio Pianificazione Territoriale
Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
Ufficio Beni Paesaggistici 
Via Principe Amedeo 30/32 - 46100 Mantova
provinciadimantova@legalmail.it	

RICHIESTA DI
ACCERTAMENTO di COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA
(artt. 167 e 181 del D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i.)

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il/La sottoscritto/a	______________________________	___________________________________	
C.F.  ________________________________	P.IVA _________________________________________	
nato/a il ___/____/________	a ______________________________________	Provincia (_____)	
residente a ___________________________	Via ________________________________	N. ______	
Cap __________	Comune _________________________________________	Provincia (______)	
Tel  __________	Fax  __________	e-mail PEC_____________________________________________	

in qualità di: 
	Proprietario / Possessore / Detentore dell’immobile sito nel Comune di       	
	indicato al N.C.E.U con il foglio di mappa n°      
particella/e        
sub       	

	Proprietario / Possessore / Detentore dell’immobile sito nel Comune di       	
	identificati al N.C.T. con il foglio di mappa n°       	
	particella/e            sub       	

	Legale rappresentante della società       	
Denominazione 	Ragione sociale 	
     	     	
Con sede legale nel comune di 	Via /Strada / Piazza	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     		

	avente titolo con delega della proprietà in data      /     /     	
	Dati del proprietario:
nome e cognome        	
	residente in       	 via       	

comprovato da relativa documentazione allegata, e pertanto
DICHIARA
- che l’immobile/gli immobili oggetto di intervento ricade/ono in ambito vincolato ai sensi di:
	vincolo art. 136, comma 1, lettera ………… del D.Lgs. 42/2004
	vincolo apposto con ……………………… G.U. .....……………… del ........…………...
	vincolo art. 142, comma 1, lettera …….......... del D.Lgs. n. 42/2004 …………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………………
CHIEDE
a codesta Amministrazione Provinciale l’ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA, ai sensi degli artt. 167 e 181 del D.Lgs. 42/2004
	per lavori realizzati in assenza o difformità dell’Autorizzazione Paesaggistica n. ________ del _________, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati;
	per l’impiego di materiali in difformità dell’Autorizzazione Paesaggistica n. _____ del _________
	per lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria (art. 27, comma 1, L.R. n. 12/2005 e smi) in assenza o difformità dell’Autorizzazione Paesaggistica n. _________ del ____________
Inoltre 
CHIEDE
a codesta Amministrazione Provinciale di svolgere le funzioni paesaggistiche, di cui agli artt. 167 e 181 del D.Lgs. n° 42/2004, in quanto
	di competenza provinciale, ai sensi dell’art. 80, comma 3, lettera ………della L.R. n. 12/05 e smi
	di competenza del Comune di …………………………………………… non adeguato allo svolgimento delle suddette funzioni paesaggistiche.

COMUNICA
che il progetto è stato redatto da:
Nome e Cognome del progettista	
     	
Denominazione della società / studio	
     	
Iscrizione Albo Professionale di 	Provincia	N° di iscrizione Albo Professionale	
     	     	     	
Residente in / con studio in	Via 	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     	     	

DELEGA
il progettista a rappresentare il/la sottoscritto/a nei rapporti con la Provincia di Mantova ai fini del procedimento in oggetto.

Timbro e Firma del  progettista		Firma del richiedente	

________________________		
________________________	

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
L’interessato può sempre rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento dei dati dell’Ente, anche per il tramite di un incaricato, per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.

Data___________________            	                Firma ________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.