Alla PROVINCIA DI MANTOVA	
	Servizio Pianificazione Territoriale, Attività Estrattive.
Agenti ittico venatori	
	Ufficio Cave	
	Via Principe Amedeo, 32	
	46100 Mantova	

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA’ ESTRATTIVA
ai sensi della L.R. 8 agosto 1998 n. 14

Dichiarazioni ai sensi degli art. 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. Il sottoscritto è consapevole che ai sensi dell’articolo 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 489 codice penale e art. 26, e legge 15/1968) e che i benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a ______________________________, nato/a a _________________________ (_____)  il  ______________ 
in qualità di amministratore / legale rappresentante /  _______________________________________________________
della ditta __________________________________________________  P. iva – C.F. :  ________________________________
con sede legale/residenza in Comune di ___________________________________________  cap. __________________ 
via ______________________________________________ n. _____  Tel.: ___________________  fax:_____:_______________   pec:  ____________________________________________                e-mail ____________________________________________
 accetto di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo pec o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra;

CHIEDE
ai sensi della L.R. 8 agosto 1998 n. 14, nel merito dell’intervento denominato:

 CAVA   ___________________________  interno all’ATE ______                 FONDO  _________________________

sui terreni catastalmente individuati al NCT del Comune di _______________________
fg. ______ mapp. ____________________________________      fg. ______ mapp. ____________________________________
fg. ______ mapp. ____________________________________      fg. ______ mapp. ____________________________________
	art. 12 - Apertura di nuova cava o ampliamento di cava esistente 
	art. 12 c. 4 – Trasferimento di titolarità dell’Autorizzazione n. _______________ del  ________________________
	art. 13 c. 3 – Proroga dell’Autorizzazione n. _______________ del ____________________  di mesi  ______
	art. 14 c. 3 – Variante al progetto di cava in corso d’opera di cui all’Autorizzazione n. _______ del  ________ 	art. 36 c. 2 – Intervento estrattivo in fondo agricolo 
 	art. 38 – Estrazione di sostanza di cava per opere pubbliche 
 	art. 39 – Riassetto di cava cessata 
Ai fini dell’esercizio dell’attività estrattiva DICHIARA
- nel merito dei terreni sopra indicati, di risultare alla data della richiesta:
 proprietario
 titolare del diritto di scavo concesso esclusivamente dal/i proprietario/i dell’area sotto indicato/i: 
(in caso di più proprietari allegare foglio a parte con le indicazioni degli stessi)

Sig./ra _____________________________________ nato/a a _________________________ (_____)  il ________________ 
residente in Comune di ___________________________________________  cap. __________________ 
via ________________________________________________ n. _____  
Tel.: _______________________  fax: _______________________   pec:  _____________________________________________

(solo in caso di richiesta di proroga)
 titolare del diritto di scavo, e che per lo stesso non risultano essere intervenute modifiche rispetto a quanto dichiarato al momento dell’autorizzazione;

 che a carico dell’impresa richiedente, come sopra indicata, non risultano pendenti procedure fallimentari e  di concordato preventivo e che la stessa  non ha presentato domanda di concordato preventivo;

 che la ditta ha effettuato regolare pagamento di imposte, salari e contributi previdenziali;

 di allegare dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà da cui risultino i mezzi meccanici di proprietà e quelli in disponibilità alla ditta richiedente;

 di aver trasmesso copia completa di tutti gli elaborati progettuali al Comune competente per territorio in   data _____/_____/__________;

 di essere a conoscenza che qualora l’intervento possa produrre effetti sulla Rete dei siti natura 2000 (SIC e ZPS), è cura del richiedente chiedere all’ente gestore se tale intervento e/o la sua ubicazione siamo soggetti a VALUTAZIONE di INCIDENZA, ai sensi dell’art. 18, commi 2 e 3 degli indirizzi normativi del PTCP;

(dichiarazione obbligatoria nel caso di richiesta di proroga ai sensi dell’art. 13 c. 3 della l.r. 14/98)
 che il materiale residuo da estrarre alla data della richiesta di proroga risulta essere pari a mc ____________ e che il volume residuo presunto alla scadenza dell’autorizzazione risulterà essere mc ____________________

(dichiarazione obbligatoria nel caso di richiesta di trasferimento di titolarità ai sensi dell’art. 12 c. 4 della l.r. 14/98)
 di assumere tutti gli obblighi, principali e accessori, nei confronti di Provincia, Comune e fidejussore, che   costituivano il contenuto oggettivo della precedente autorizzazione; 

 che l’intervento non ricade in zona soggetta a vincolo paesaggistico (Dlgs n. 42/2004)
 che l’intervento ricade in zona soggetta a vincolo paesaggistico (Dlgs n. 42/2004) e  pertanto:
 è stata rilasciata dall’ufficio Beni Ambientali della Provincia Autorizzazione Paesaggistica n. __________ del _____/_____/__________ avente scadenza il _____/_____/__________
 si è provveduto ad inoltrare all’Ufficio Beni Ambientali della Provincia domanda di Autorizzazione Paesaggistica in data _____/_____/__________
 si chiede di provvedere d’ufficio alla domanda di Autorizzazione Paesaggistica e si allega idonea    documentazione per l’inoltro dell’istanza all’Ufficio Beni Ambientali della Provincia.

 che l’intervento non ricade in zona compresa in Parco regionale
 che l’intervento ricade in zona compresa in Parco regionale __________________________________ e pertanto:
  è stato rilasciato dall’Ente Gestore del parco parere prot. n. __________ del _____/_____/__________ che di allega in copia
 si è provveduto ad inoltrare all’Ente Gestore del parco domanda di parere in data _____/_____/__________ 

  che l’intervento non ricade in fascia PAI.
 che l’intervento ricade in fascia _________ del PAI ed è soggetto al rilascio di parere obbligatorio di   compatibilità idraulico–geologico-ambientale di competenza di ____________________ e pertanto:
 è stato rilasciato parere prot. n. __________ del _____/_____/__________ che si allega in copia
 si è provveduto ad inoltrare domanda di parere in data _____/_____/__________

 che l’intervento non è soggetto al rilascio di parere obbligatorio da parte Consorzio di bonifica
 che l’intervento è soggetto al rilascio di parere obbligatorio da parte Consorzio di bonifica competente per territorio e pertanto:
    è stato rilasciato parere prot. n. __________ del _____/_____/__________ che si allega in copia.
    si è provveduto ad inoltrare al Consorzio domanda di parere in data _____/_____/__________ 
  si chiede di provvedere d’ufficio all’ottenimento del parere del Consorzio e si allega idonea documentazione per l’inoltro dell’istanza.

 che l’intervento non è soggetto al rilascio di parere preventivo da parte Regione Lombardia.
 che l’intervento è soggetto al rilascio di parere preventivo da parte Regione Lombardia, D.G. Ambiente Energia e Reti - U.O. Tutela Ambientale e pertanto:
    è stato rilasciato parere prot. n. __________ del _____/_____/__________ 
    si è provveduto ad inoltrare la domanda di parere in data _____/_____/__________ 
  si chiede di provvedere d’ufficio all’ottenimento del parere della Regione e si allega idonea documentazione per l’inoltro dell’istanza secondo quanto stabilito dalla d.g.r. n. 8/11345 del 10/02/2010.

 che l’intervento non è soggetto a procedura di VIA e/o di verifica di assoggettabilità a VIA.
 che l’intervento è soggetto a procedura    di VIA     verifica di assoggettabilità a VIA     e pertanto:
    è stato rilasciato ______________________________ n. __________ del _____/_____/__________ 
    si è provveduto ad inoltrare la domanda in data _____/_____/__________ 

 che l’intervento è soggetto al rilascio di parere da parte di ____________________ e pertanto:
   è stato rilasciato parere prot. n. __________ del _____/_____/__________ che si allega in copia
   si è provveduto ad inoltrare domanda di parere in data _____/_____/__________ 
   si chiede di provvedere d’ufficio all’ottenimento del parere e si allega idonea documentazione per l’inoltro dell’istanza.
	
Data, _______________________						Firma del Richiedente (1)                                            

        ______________________________

Il Richiedente, come sopra indicato, COMUNICA che il progetto è stato redatto dal tecnico incaricato:

______________________________________________ nato/a a _________________________ (_____)  il __________________ 
iscritto all’albo professionale dei ______________________ della Regione/Provincia di __________________ n. ______
con residenza/studio professionale in  ___________________________________________   cap. ____________________
via ________________________________________________  n. _____   P. iva – C.F. : ________________________________
Tel.: _______________________  fax: _______________________    pec:  _____________________________________________

DELEGA
il progettista, che firma per accettazione, a rappresentarlo nei rapporti con la Provincia di Mantova ai fini del procedimento in oggetto.

Data, _______________________

Firma del Richiedente (1)                                            Firma il Progettista (1)

    _______________________________                                    ______________________________ 
ELENCO DOCUMENTAZIONE MINIMA ALLEGATA PER LA PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA
(D.g.r. n. 25 gennaio 2002, n. 7/7857 / D.g.r. n. 8 luglio 2005, n. 8/295 / D.g.r. n. 30 dicembre 2009, n. 8/10964)

 Atto di proprietà o costituzione di usufrutto, regolarmente trascritti
 Contratto di locazione, o altro contratto atipico, diretto a consentire specificatamente l’esercizio dell’attività estrattiva, sottoscritto esclusivamente dal proprietario dell’area. Si esclude che la disponibilità possa essere determinata da subcontratto, cioè da locazione concessa da locatario, da usufruttuario, enfiteuta, titolare di contratto agrario
 Atto costitutivo della società con indicazione del capitale versato
 Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà da cui risultino i mezzi meccanici di proprietà e quelli in disponibilità alla ditta richiedente
 Documentazione comprovante la presentazione completa di tutti gli elaborati progettuali al Comune competente per territorio
 Rinuncia da parte del soggetto precedentemente autorizzato alla coltivazione della cava/fondo
 Documentazione attestante il subentro o nuova presentazione delle garanzie patrimoniali di cui all’art. 16 della l.r. 14/98
 Documentazione comprovante la richiesta, agli enti o uffici competenti, di voltura delle eventuali autorizzazioni o pareri relativi a vincoli esistenti sull’area autorizzata a favore della ditta richiedente
 Convenzione stipulata ai sensi dell’art. 15 della l.r. 14/98, tra ditta richiedete e comune interessato (potrà essere ritenuta valida anche una proposta di convenzione sottoscritta dalla ditta e approvata anche separatamente dal comune interessato)
 Progetto di cava completo di tavole grafiche, relazione tecnica e documentazione fotografica
 Relazione agronomica per gli interventi estrattivi in fondi agricoli
 Relazione relativa alle capacità tecniche della ditta subentrante
 Ricevuta del versamento alla Tesoreria della Provincia delle spese occorrenti per l’istruttoria della pratica
 Altro:  _________________________________________________________________________________________________
     
       _______________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per il riconoscimento del diritto d’accesso, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari vigenti. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area a cui è indirizzata l’istanza, con domicilio presso la sede della Provincia di Mantova, in via Principe amedeo,32 46100 Mantova. 

Data, _______________________

Firma del Richiedente (1)

_______________________________

1 Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.