Allegato E 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

PROVINCIA DI MANTOVA
Ufficio Concessioni e Pubblicità
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
provinciadimantova@legalmail.it

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D’INTERESSE ALLO SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E VALORIZZAZIONE DEL VERDE DELLE ROTATORIE DI PROPRIETA’ DELLA PROVINCIA DI MANTOVA, MEDIANTE CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE TECNICA

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

-Visto l’avviso pubblico e i relativi allegati per la manifestazione d’interesse allo svolgimento del servizio di manutenzione e valorizzazione del verde delle rotatorie di proprietà della Provincia di Mantova, approvato con determinazione dirigenziale n.  ___ del ________;

Con la presente, 

Il sottoscritto/a__________________________ nato a______________________ il _____________

c.f_______________________________ residente in ____________________________ Prov. _____ 

Via _________________________n.____ in qualità di		

Titolare □			Legale Rappresentante □				Procuratore □

della Ditta __________________________________________________________________________

con sede a _____________________________ Prov (____) Via __________________________ n. __

Cod. Fisc. ____________________________ P.IVA _________________________________________

Tel. ______________________Fax________________ e-mail ________________________________

pec________________________________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura pubblica per la sponsorizzazione della/e rotatoria/e (isola centrale ed eventuali isole laterali, se inerbite) di seguito indicata/e secondo le modalità previste nell’avviso pubblico e suoi allegati (descrivere l’area che si intende sponsorizzare vedasi elenco allegato A):

Rotatoria n. _____ (numero identificativo della rotatoria nell’elenco allegato A) 
posta sulla S.P. n._______ al Km________________________ fuori/dentro centro abitato del Comune
di _____________________________

Rotatoria n. _____ (numero progressivo della rotatoria nell’elenco allegato A) 
posta sulla S.P. n._______ al Km________________________ fuori/dentro centro abitato del Comune
di _____________________________

Rotatoria n. _____ (numero identificativo della rotatoria nell’elenco allegato A) 
posta sulla S.P. n._______ al Km________________________ fuori/dentro centro abitato del Comune
di _____________________________

PER LA DURATA DEL CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE PARI AD ANNI 5 (cinque)

TIPO DI SPONSORIZZAZIONE
A.	  □   SPONSORIZZAZIONE TECNICA DIRETTA
		
                   Tipologia di intervento proposto:
           □ Manutenzione ordinaria minima del verde incolto (solo sfalcio)
           □ Valorizzazione e Manutenzione ordinaria minima del verde (proposta di arredo)
B.	  □   SPONSORIZZAZIONE TECNICA INDIRETTA
con valorizzazione e/o manutenzione eseguita avvalendosi di imprese o società terze in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 94 del D.Lgs 36/2023, iscrizione alla CCIAA nel settore oggetto dei lavori/servizi, possesso delle risorse umane e tecniche e dell’esperienza necessari per eseguire gli interventi previsti.
(es: lo Sponsor è un’impresa commerciale, che intende stabilire un rapporto con un’azienda terza al fine di valorizzare e/o mantenere un’area verde)

		Tipologia di intervento proposto:
□ Manutenzione ordinaria minima del verde incolto
□ Valorizzazione e Manutenzione ordinaria minima del verde (proposta di arredo)

Si specifica che, sia nella Sponsorizzazione Tecnica Diretta A o nella Sponsorizzazione Tecnica Indiretta B, è necessario allegare alla presente, nelle due casistiche sottoelencate:

1. Manutenzione ordinaria minima del verde incolto:
- relazione tecnica descrittiva della proposta della sponsorizzazione, recante gli interventi proposti e i tempi di esecuzione;
- bozzetto dell’impianto di comunicazione conforme al modello predisposto dalla Provincia (allegato D)

2. Valorizzazione e manutenzione ordinaria minima del verde
- relazione tecnica descrittiva della proposta della sponsorizzazione, recante gli interventi proposti e i tempi di esecuzione;
- progetto di valorizzazione della rotatoria completo di elaborati;
- bozzetto dell’impianto di comunicazione conforme al modello predisposto dalla Provincia (allegato D)

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
a tal fine, conscio del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, sotto la propria responsabilità ed ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii.

DICHIARA 

•	di conoscere ed accettare tutte le condizioni contenute nell’AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LO SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E VALORIZZAZIONE DEL VERDE DELLE ROTATORIE DI PROPRIETA’ DELLA PROVINCIA DI MANTOVA, MEDIANTE CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE e nei relativi allegati;
•	l’insussistenza delle condizioni di incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione (art. 94 del D.Lgs 36/2023) e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale;
•	l’insussistenza di alcuna delle altre cause di esclusione dalla stipula di contratti di sponsorizzazione; 
•	di non cedere, anche parzialmente, il contratto di sponsorizzazione;
•	di avere effettuato idoneo sopralluogo e/o aver preso contatto con gli uffici provinciali preposti per la corretta formulazione della proposta;
•	di escludere in modo tassativo dai propri impianti di comunicazione e dalle proprie finalità qualsiasi elemento contenente:
-	Propaganda di natura politica, sindacale, filosofica o religiosa;
-	Pubblicità diretta o collegata alla produzione di tabacco, superalcolici, armi, materiale pornografico o a sfondo sessuale, gioco d’azzardo, che genera patologie o dipendenza;
-	Messaggi offensivi, incluse le espressioni di discriminazione, fanatismo, razzismo, odio o minaccia o comunque lesive per la dignità umana;
-	Pubblicità lesive della dignità della donna, nonché immagini che possono associarsi a maltrattamenti e/o violenza su persone o animali;
•	di veicolare con messaggi legati alla sponsorizzazione esclusivamente il logo del soggetto sponsor, con divieto di effettuare pubblicità per conto terzi;
•	di impegnarsi a far eseguire gli interventi a ditte in possesso dei requisiti di cui all’art. 94 del D.Lgs 36/2023 e pertanto prive di impedimenti a contrarre con la pubblica amministrazione, nonché ditte qualificate in base alla normativa vigente in materia e di impegnarsi a portare a conoscenza dell’amministrazione Provinciale tutti i dati che verranno richiesti, relativi alla ditta che effettuerà gli interventi di manutenzione ed eventualmente di valorizzazione, pena la decadenza dall’assegnazione stessa;
•	di impegnarsi, nel corso dell’esecuzione del contratto di sponsorizzazione, a osservare ed a far osservare le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenute nel D.Lgs n. 81/2008 e s.m.i.;
•	di assumere la responsabilità per danno a cose e/o persone imputabili a difetti di gestione o manutenzione dell’area verde consegnata, garantendo che gli interventi saranno realizzati con i migliori materiali e tecniche esistenti;
•	di sollevare l’Amministrazione Provinciale da qualsiasi responsabilità civile e penale in merito ad incidenti che potessero capitare al proprio personale;

Allegati obbligatori: 
-	copia documento d’identità in corso di validità
-	relazione degli interventi che verranno effettuati
-	bozzetto dell’impianto di comunicazione
Allegati facoltativi:
-	progetto (in 1 copia) di manutenzione del verde. Il formato di eventuali elaborati dovrà essere preferibilmente in A3 e/o A4, con scala di rappresentazione adeguata al formato

____________________ data _____________ 				

	Firma 

                                                                    ____________________________
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