PROVINCIA DI MANTOVA
SERVIZIO ISTITUZIONALE
Segreteria Generale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

IL/LA SOTTOSCRITTO/A…………………………………….….., residente in ………….………………………….. via…….………………………………………………………….…….., numero di telefono abitazione tel……………….……… cell………………………… fax…………………………. e-mail .............………………….
pec.(posta elettronica certificata) …………………………………………………………………….

TITOLO DI STUDIO……………………………………………………………………………………………………….

a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1.	di possedere la cittadinanza italiana;
2.	di godere dei diritti civili e politici e in particolare di essere iscritto fra gli elettori dei comuni del mandamento giudiziario della Provincia di Mantova come specificati nell’avviso;
3.	di avere i requisiti per essere eletti amministratori locali;
4.	di non trovarsi in una delle cause ostative alla candidatura a Consigliere Provinciale di cui all’articolo 10 comma 1 del Dlgs 31-12-2012 n. 235 “incandidabilità alle cariche elettive negli enti locali”, o in una delle cause di sospensione o decadenza di diritto di cui all’articolo 11 del medesimo decreto (vedi nota in calce *1) e non avere procedimenti penali in corso per reati contro il patrimonio o contro la pubblica amministrazione e non essere stati sottoposti a misure di prevenzione e sicurezza;
5.	di non essere stati condannati, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ai sensi dell’art. 3 comma 1 lettera d), e commi da 2 a 7 del Dlgs n. 39/2013 ”inconferibilità di incarichi in caso di condanna per reati contro la pubblica amministrazione” (vedi nota in calce **2);
6.	di non avere motivi di conflitto in atto con la Provincia di Mantova o con l’organismo (commissione) presso cui si manifesta la volontà di essere nominati;
7.	di non trovarsi in alcuna situazione di incompatibilità stabilita dalla legge per la commissione per cui si presenta la candidatura;
8.	di non essere stato destituito o dispensato da un impiego precedente espletato in una pubblica amministrazione, nonché essere decaduto da un precedente impiego;
9.	di non trovarsi nella condizione di coniuge, ascendente, discendente, parente e affine fino al terzo grado civile del Presidente della Provincia.
10.	 di non far parte dell’amministrazione di un Comune della Provincia di Mantova; 
11.	 di non essere dipendente civile o militare dello Stato, né dipendente della Provincia, dei Comuni e delle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (ex IPAB ora Fondazioni) in attività di servizio;

12.	di avere fatto parte per almeno un biennio di commissioni elettorali |   |

13.	di non avere mai fatto parte di commissioni elettorali circondariali  |   |

•	Barrare con una |X| l’attestazione di interesse 

Firma del dichiarante

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ALLA DOMANDA VA ALLEGATA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ SE NON FIRMATE DIGITALMENTE.

Nota *1

DECRETO LEGISLATIVO 31 dicembre 2012, n. 235 

Testo unico delle disposizioni in materia di incandidabilità e di divieto di ricoprire cariche elettive e di Governo conseguenti a sentenze definitive di condanna per delitti non colposi, a norma dell'articolo 1, comma 63, della legge 6 novembre 2012, n. 190. 
Art. 10  Incandidabilità alle elezioni provinciali, comunali e circoscrizionali
  In vigore dal 5 gennaio 2013 
1.  Non possono essere candidati alle elezioni provinciali, comunali e circoscrizionali e non possono comunque ricoprire le cariche di presidente della provincia, sindaco, assessore e consigliere provinciale e comunale, presidente e componente del consiglio circoscrizionale, presidente e componente del consiglio di amministrazione dei consorzi, presidente e componente dei consigli e delle giunte delle unioni di comuni, consigliere di amministrazione e presidente delle aziende speciali e delle istituzioni di cui all'articolo 114 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, presidente e componente degli organi delle comunità montane:
a)  coloro che hanno riportato condanna definitiva per il delitto previsto dall'articolo 416-bis del codice penale o per il delitto di associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope di cui all'articolo 74 del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, o per un delitto di cui all'articolo 73 del citato testo unico concernente la produzione o il traffico di dette sostanze, o per un delitto concernente la fabbricazione, l'importazione, l'esportazione, la vendita o cessione, nonché, nei casi in cui sia inflitta la pena della reclusione non inferiore ad un anno, il porto, il trasporto e la detenzione di armi, munizioni o materie esplodenti, o per il delitto di favoreggiamento personale o reale commesso in relazione a taluno dei predetti reati; 
b)  coloro che hanno riportato condanne definitive per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 51, commi 3-bis e 3-quater, del codice di procedura penale, diversi da quelli indicati alla lettera a); 
c)  coloro che hanno riportato condanna definitiva per i delitti previsti dagli articoli 314, 316, 316-bis, 316-ter, 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, primo comma, 320, 321, 322, 322-bis, 323, 325, 326, 331, secondo comma, 334, 346-bis del codice penale; 
d)  coloro che sono stati condannati con sentenza definitiva alla pena della reclusione complessivamente superiore a sei mesi per uno o più delitti commessi con abuso dei poteri o con violazione dei doveri inerenti ad una pubblica funzione o a un pubblico servizio diversi da quelli indicati nella lettera c); 
e)  coloro che sono stati condannati con sentenza definitiva ad una pena non inferiore a due anni di reclusione per delitto non colposo; 
f)  coloro nei cui confronti il tribunale ha applicato, con provvedimento definitivo, una misura di prevenzione, in quanto indiziati di appartenere ad una delle associazioni di cui all'articolo 4, comma 1, lettere a) e b), del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159.
2.  Le disposizioni previste dal comma 1 si applicano a qualsiasi altro incarico con riferimento al quale l'elezione o la nomina è di competenza:
a)  del consiglio provinciale, comunale o circoscrizionale; 
b)  della giunta provinciale o del presidente, della giunta comunale o del sindaco, di assessori provinciali o comunali.
3.  L'eventuale elezione o nomina di coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 è nulla. L'organo che ha provveduto alla nomina o alla convalida dell'elezione è tenuto a revocare il relativo provvedimento non appena venuto a conoscenza dell'esistenza delle condizioni stesse.
4.  Le sentenze definitive di condanna ed i provvedimenti di cui al comma 1, emesse nei confronti di presidenti di provincia, sindaci, presidenti di circoscrizione o consiglieri provinciali, comunali o circoscrizionali in carica, sono immediatamente comunicate, dal pubblico ministero presso il giudice indicato nell'articolo 665 del codice di procedura penale, all'organo consiliare di rispettiva appartenenza, ai fini della dichiarazione di decadenza, ed al prefetto territorialmente competente.
Art. 11 Sospensione e decadenza di diritto degli amministratori locali in condizione di incandidabilita' 
1. Sono sospesi di diritto dalle cariche indicate al comma 1 dell'articolo 10: a) coloro che hanno riportato una condanna non definitiva per uno dei delitti indicati all'articolo 10, comma 1, lettera a), b) e c); b) coloro che, con sentenza di primo grado, confermata in appello per la stessa imputazione, hanno riportato, dopo l'elezione o la nomina, una condanna ad una pena non inferiore a due anni di reclusione per un delitto non colposo; c) coloro nei cui confronti l'autorita' giudiziaria ha applicato, con provvedimento non definitivo, una misura di prevenzione in quanto indiziati di appartenere ad una delle associazioni di cui all'articolo 4, comma 1, lettera a) e b), del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159. 2. La sospensione di diritto consegue, altresi', quando e' disposta l'applicazione di una delle misure coercitive di cui agli articoli 284, 285 e 286 del codice di procedura penale nonche' di cui all'articolo 283, comma 1, del codice di procedura penale, quando il divieto di dimora riguarda la sede dove si svolge il mandato elettorale. 3. Nel periodo di sospensione i soggetti sospesi, ove non sia possibile la sostituzione ovvero fino a quando non sia convalidata la supplenza, non sono computati al fine della verifica del numero legale, ne' per la determinazione di qualsivoglia quorum o maggioranza qualificata. 4. La sospensione cessa di diritto di produrre effetti decorsi diciotto mesi. Nel caso in cui l'appello proposto dall'interessato avverso la sentenza di condanna sia rigettato anche con sentenza non definitiva, decorre un ulteriore periodo di sospensione che cessa di produrre effetti trascorso il termine di dodici mesi dalla sentenza di rigetto. 5. A cura della cancelleria del tribunale o della segreteria del pubblico ministero i provvedimenti giudiziari che comportano la sospensione sono comunicati al prefetto, il quale, accertata la sussistenza di una causa di sospensione, provvede a notificare il relativo provvedimento agli organi che hanno convalidato l'elezione o deliberato la nomina. 6. La sospensione cessa nel caso in cui nei confronti dell'interessato venga meno l'efficacia della misura coercitiva di cui al comma 1, ovvero venga emessa sentenza, anche se non passata in giudicato, di non luogo a procedere, di proscioglimento o di assoluzione o provvedimento di revoca della misura di prevenzione o sentenza di annullamento ancorche' con rinvio. In tal caso la sentenza o il provvedimento di revoca devono essere pubblicati nell'albo pretorio e comunicati alla prima adunanza dell'organo che ha proceduto all'elezione, alla convalida dell'elezione o alla nomina. 7. Chi ricopre una delle cariche indicate all'articolo 10, comma 1, decade da essa di diritto dalla data del passaggio in giudicato della sentenza di condanna o dalla data in cui diviene definitivo il provvedimento che applica la misura di prevenzione. 8. Quando, in relazione a fatti o attivita' comunque riguardanti gli enti di cui all'articolo 10, l'autorita' giudiziaria ha emesso provvedimenti che comportano la sospensione o la decadenza dei pubblici ufficiali degli enti medesimi e vi e' la necessita' di verificare che non ricorrano pericoli di infiltrazione di tipo mafioso nei servizi degli stessi enti, il prefetto puo' accedere presso gli enti interessati per acquisire dati e documenti ed accertare notizie concernenti i servizi stessi. 9. Copie dei provvedimenti di cui al comma 8 sono trasmesse al Ministro dell'interno, ai sensi dell'articolo 2, comma 2-quater, del decreto-legge 29 ottobre 1991, n. 345, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 dicembre 1991, n. 110, e successive modificazioni

Nota **2

DECRETO LEGISLATIVO 8 aprile 2013, n. 39 

Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’articolo 1 commi 49 e 50 della legge 6 novembre 2012, n. 190

Capo II 
Inconferibilità di incarichi in caso di condanna per reati contro la pubblica amministrazione
Art. 3  Inconferibilità di incarichi in caso di condanna per reati contro la pubblica amministrazione
In vigore dal 4 maggio 2013 
1.  A coloro che siano stati condannati, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale * , non possono essere attribuiti:
a) gli incarichi amministrativi di vertice nelle amministrazioni statali, regionali e locali; 
b) gli incarichi di amministratore di ente pubblico, di livello nazionale, regionale e locale; 
c) gli incarichi dirigenziali, interni e esterni, comunque denominati, nelle pubbliche amministrazioni, negli enti pubblici e negli enti di diritto privato in controllo pubblico di livello nazionale, regionale e locale; 
d) gli incarichi di amministratore di ente di diritto privato in controllo pubblico, di livello nazionale, regionale e locale; 
e) gli incarichi di direttore generale, direttore sanitario e direttore amministrativo nelle aziende sanitarie locali del servizio sanitario nazionale.
2.  Ove la condanna riguardi uno dei reati di cui all'articolo 3, comma 1, della legge 27 marzo 2001, n. 97, l'inconferibilità di cui al comma 1 ha carattere permanente nei casi in cui sia stata inflitta la pena accessoria dell'interdizione perpetua dai pubblici uffici ovvero sia intervenuta la cessazione del rapporto di lavoro a seguito di procedimento disciplinare o la cessazione del rapporto di lavoro autonomo. Ove sia stata inflitta una interdizione temporanea, l'inconferibilità ha la stessa durata dell'interdizione. Negli altri casi l'inconferibilità degli incarichi ha la durata di 5 anni.
3.  Ove la condanna riguardi uno degli altri reati previsti dal capo I del titolo II del libro II del codice penale, l'inconferibilità ha carattere permanente nei casi in cui sia stata inflitta la pena accessoria dell'interdizione perpetua dai pubblici uffici ovvero sia intervenuta la cessazione del rapporto di lavoro a seguito di procedimento disciplinare o la cessazione del rapporto di lavoro autonomo. Ove sia stata inflitta una interdizione temporanea, l'inconferibilità ha la stessa durata dell'interdizione. Negli altri casi l'inconferibilità ha una durata pari al doppio della pena inflitta, per un periodo comunque non superiore a 5 anni.
4.  Nei casi di cui all'ultimo periodo dei commi 2 e 3, salve le ipotesi di sospensione o cessazione del rapporto, al dirigente di ruolo, per la durata del periodo di inconferibilità, possono essere conferiti incarichi diversi da quelli che comportino l'esercizio delle competenze di amministrazione e gestione. È in ogni caso escluso il conferimento di incarichi relativi ad uffici preposti alla gestione delle risorse finanziarie, all'acquisizione di beni, servizi e forniture, nonché alla concessione o all'erogazione di sovvenzioni, contributi, sussidi, ausili finanziari o attribuzioni di vantaggi economici a soggetti pubblici e privati, di incarichi che comportano esercizio di vigilanza o controllo. Nel caso in cui l'amministrazione non sia in grado di conferire incarichi compatibili con le disposizioni del presente comma, il dirigente viene posto a disposizione del ruolo senza incarico per il periodo di inconferibilità dell'incarico.
5.  La situazione di inconferibilità cessa di diritto ove venga pronunciata, per il medesimo reato, sentenza anche non definitiva, di proscioglimento.
6.  Nel caso di condanna, anche non definitiva, per uno dei reati di cui ai commi 2 e 3 nei confronti di un soggetto esterno all'amministrazione, ente pubblico o ente di diritto privato in controllo pubblico cui è stato conferito uno degli incarichi di cui al comma 1, sono sospesi l'incarico e l'efficacia del contratto di lavoro subordinato o di lavoro autonomo, stipulato con l'amministrazione, l'ente pubblico o l'ente di diritto privato in controllo pubblico. Per tutto il periodo della sospensione non spetta alcun trattamento economico. In entrambi i casi la sospensione ha la stessa durata dell'inconferibilità stabilita nei commi 2 e 3. Fatto salvo il termine finale del contratto, all'esito della sospensione l'amministrazione valuta la persistenza dell'interesse all'esecuzione dell'incarico, anche in relazione al tempo trascorso.
7.  Agli effetti della presente disposizione, la sentenza di applicazione della pena ai sensi dell'art. 444 c.p.p., è equiparata alla sentenza di condanna.
* reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale:
“Dei delitti dei pubblici ufficiali contro la Pubblica Amministrazione”

Si tratta dei seguenti reati:
-	314 peculato
-	315 malversazione a danno di privati
-	316 peculato mediante profitto dell’errore altrui
-	316 bis malversazione a danno dello stato
-	316 ter indebita percezione di erogazioni a danno dello Stato
-	317 concussione 
-	317 bis pene accessorie
-	318 corruzione per l’esercizio della funzione
-	319 corruzione per un atto contrario ai doveri d’ufficio
-	319 bis circostanze aggravanti
-	319 ter corruzione in atti giudiziari
-	319 quater induzione indebita a dare o promettere utilità
-	320 corruzione di persona incaricata di un pubblico servizio
-	321 pene per il corruttore
-	322 istigazione alla corruzione
-	322 bis peculato, concussione, indizione indebita a dare o promettere utilità, corruzione e istigazione alla corruzione di membri della corte penale internazionale o di organi delle Comunità Europee e di funzionari delle Comunità Europee e di Stati Esteri
-	322 ter confisca
-	323 abuso d’ufficio
-	323 bis circostanza attenuante
-	324 interesse privato in atti d’ufficio
-	325 utilizzazioni di invenzioni o scoperte conosciute per ragioni d’ufficio
-	326 rivelazione e utilizzazione di segreti d’ufficio
-	327 eccitamento al dispregio e incitamento al vilipendio delle istituzioni, delle leggi e degli atti delle autorità
-	328 rifiuto di atti d’ufficio- omissione
-	329 rifiuto o ritardo di obbedienza commesso da un militare o da un agente della forza pubblica
-	330 abbandono collettivo di uffici pubblici, impieghi, servizi o lavoro
-	331 interruzione di un servizio pubblico o di pubblica necessità
-	332 omissione di doveri d’ufficio in occasione di abbandono di doveri d’ufficio o di interruzione di un pubblico servizio
-	333 abbandono individuale di un pubblico ufficio servizio o lavoro
-	334 sottrazione o danneggiamento di cose sottoposte a sequestro disposto nel corso di un procedimento penale o dall’autorità amministrativa

INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta  (di seguito GDPR)

Ai sensi dell’Art. 13 del GDPR la Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

a)	Finalità e base giuridica del trattamento
La informo che i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modello vengono trattati per scopi strettamente inerenti la designazione da parte del Consiglio Provinciale dei componenti di competenza della Provincia nella Commissione Elettorale Circondariale di Mantova e relative Sottocommissioni, ai sensi dell’articolo 21 del D.P.R. 20 marzo 1967 n. 223 come sostituito dall’articolo 2 1^ comma della Legge 30 Giugno 1989 n. 244 e poi modificato dall’articolo 238 del Dlgs n. 51 del 19 febbraio 1998.
Gli eventuali dati sensibili raccolti sono trattati secondo le modalità specificate nel regolamento per il trattamento dei dati sensibili della Provincia di Mantova, adottato con deliberazione di Consiglio n. 42 del 23/11/2005, scheda numero3, pubblicato sul sito web dell’ente sotto la rubrica atti ufficiali: “ statuto e regolamenti”.

b)	Natura facoltativa o obbligatoria del conferimento dei dati 

Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio in quanto necessario ai fini delle procedure di elezione a componente della commissione elettorale circondariale di Mantova ai sensi di legge (richiamata al punto a) 

c)	Modalità di trattamento

Il trattamento dei dati personali verrà effettuato dal Titolare con le seguenti modalità:
•	a mezzo sistemi informatici dell’Ente;
•	a mezzo archivi cartacei;
in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.

d)	Comunicazione e diffusione dei dati personali
I dati non saranno diffusi, salvo l’eventuale pubblicazione del suo nominativo quale membro della commissione elettorale circondariale –sottocommissione specifica in cui potrà essere designato/a
I dati forniti potranno essere conosciuti dal personale incaricato del trattamento nell’ambito delle attività amministrative e procedurali connesse con le designazioni di competenza del Consiglio Provinciale e dai Consiglieri Provinciali. 

Potranno venire a conoscenza dei dati personali eventuali dipendenti e collaboratori esterni del titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. Tali soggetti agiranno in qualità di responsabili o incaricati del trattamento. 
  In caso di effettiva designazione, i suoi dati saranno inoltrati alla Prefettura di Mantova, per gli adempimenti di competenza.
 
e)	Periodo di conservazione dei dati

I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.

f)	Diritti dell’interessato

In qualità di interessato/a Lei ha il diritto di ottenere dal Titolare: la cancellazione (diritto all'oblio), la limitazione, l'aggiornamento, la rettifica, l’accesso e l'opposizione al trattamento dei dati personali che La riguardano, nonché in generale può esercitare tutti i diritti previsti dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 del GDPR, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare. 
Essendo il trattamento posto in essere dal Titolare necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri, non è esercitabile il diritto alla portabilità ai sensi dell’Art. 6 comma 1 lettera f) del GDPR.
Per l’esercizio dei suoi diritti è possibile rivolgersi ai soggetti elencati ai paragrafi successivi.
Ai sensi dell'Art. 77 del GDPR, l'interessato può presentare una segnalazione o un reclamo rivolgendosi all’Autorità Garante della Privacy con sede in Piazza di Montecitorio n. 121 00186 ROMA mail:urp@gpdp.it.

g)	Titolare del trattamento dei dati personali

Il Titolare del trattamento è l’Ente Provincia di Mantova con sede in Via Principe Amedeo, 30-32 – 46100 Mantova, Codice fiscale: 80001070202, Partita iva: 00314000209, raggiungibile ai seguenti recapiti: Tel. 0376/204.741-743 Fax 0376/204740 E-mail: urp@provincia.mantova.it.

h)	Referente interno per lo specifico servizio

Referente interno: Dirigente Responsabile del Servizio di Staff affari generali e supporto tecnico-amministrativo  agli enti locali, dott. Maurizio Sacchi, coordinatore dei soggetti autorizzati al trattamento dei dati dell’Area della Segreteria Generale, domiciliato presso la sede della Provincia, in Via Principe Amedeo 30/32, contatti presso la dott.ssa Cristina Paparella – responsabile del servizio affari generali e supporto tecnico amministrativo ai Comuni tel: 0376/401251e-mail: affari.generali@provincia.mantova.it, autorizzata al trattamento.

i)	Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO)

Ai sensi dell’Art. 37 del GDPR il Titolare del trattamento ha nominato responsabile della protezione dei dati RPD la Società QUALIFICA GROUP SRL nella persona di FERRANTE ENRICO (Via delle Industrie Lotto 28, 80027 Frattamaggiore (NA); contattabile ai seguenti recapiti: E-mail: provinciamantovagdpr@qualificagroup.it; Telefono: 0818347960).