via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova
tel. 0376 401 476
fax 376 401 726
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Settore Sistemi Produttivi
Intemodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12

Alla Provincia di Mantova

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Servizio Trasporto Pubblico e  Privato
Intermodalità e Navigazione
Ufficio Trasporti Pubblici e Privati
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

RICHIESTA CONVERSIONE ABILITAZIONE ISTRUTTORE DI GUIDA – MILITARE/CIVILE

Dichiarazione ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r.445 del 28/12/2000. Il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art.76 del d.p.r. n.445/2000, chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.
Il/la sottoscritt   __________________________________________________________________________
nato/a il ________________________ a ________________________________________prov. __________
codice fiscale _____________________________________________________________________________
residente in Via ________________________________________________________________n. _________
città _______________________________________________prov. _______________C.A.P. ____________
CHIEDE
LA CONVERSIONE DELL’ABILITAZIONE AD ISTRUTTORE DI GUIDA MILITARE IN ANOLOGO TITOLO DI ABILITAZIONE CIVILE, AI SENSI DELL’ART.138, comma 6 DEL CODICE DELLA STRADA
Dichiara
Sotto la propria responsabilità:
1.	di essere in possesso della cittadinanza _________________________________________________
2.	di aver prestato servizio presso _______________________________________________________
matricola n. ______________________________e di essere stato congedato in data _______________
ATTENZIONE: Ai sensi dell’art.138, comma 6 del CdS, gli interessati possono ottenere la conversione purchè ne facciano richiesta entro un anno dal congedo o dalla cessazione del servizio
3.	di essere in possesso della patente di guida  categoria ____________________________________ n. _________________________rilasciata il _________________da _________________________
4.	di essere in possesso dell’abilitazione alle mansioni di istrutttore di guida militare  n. __________________________rilasciata da ____________________________________in data ________________________
5.	di non aver riportato condanne, anche patteggiate, a pene detentive pari o superiori a tre anni, nonché di non essere stato condannato per i delitti di cui ai seguenti articoli del Codice Penale: 348, 432, 527, 575, 581, 589, 593, 609 bis, 610, 613, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648, 648 bis, 660, 686, 688, 690;
6.	di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano a) l’applicazione di misure di prevenzione di cui alla L.1423/56 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno in uno o più Comuni/Province, obbligo di soggiorno in uno o più Comuni/Province) e L. n.575/1965 e successive modificazioni ed integrazioni; b) la dichiarazione di abitualità o professionalità nel reato o di tendenza a delinquere;
7.	di essere informato ai sensi dell’art.13 del Dlgs n. 196/2003 che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell’informativa allegata;

Allegati:
•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità, in quanto l’istanza contiene dichiarazioni sostitutive;
•	fotocopia leggibile della patente;
•	fotocopia dell’eventuale congedo militare e dell’abilitazione di istruttore di guida militare

•	attestazione del  versamento di €. 32,00 per all’assolvimento virtuale dell’imposta di bollo da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

Mantova lì .........................						FIRMA
						.............................................

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l’accesso o l’erogazione dei servizi richiesti.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani  tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.