via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
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Area  Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Energia Parchi e Natura VIA-VAS

	    Parte riservata al protocollo
    Categoria: 06   Classe: 02  Fascicolo: 02

Provincia di Mantova
Area Ambiente , Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Energia Parchi e Natura VIA-VAS
Via Principe Amedeo, 32
46100 – MANTOVA 

Comunicazione di messa a norma dell’impianto termico
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ (cognome e nome)
residente a ___________________________________ via _____________________ n°_______
tel. ufficio___________________________	 tel. abitazione _______________________________
e-mail _____________________________

⁪□ accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo                                      PEC (si prega di barrare con una “x”):

PEC__________________________________
 
(nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

Codice Fiscale __________________________
Partita IVA _____________________________

in qualità di RESPONSABILE DELL’IMPIANTO TERMICO installato nell’immobile sito in 
via __________________________________________________ n°___________ cap_________
comune _______________________________________ frazione _________________________ 

COMUNICA
Di aver ottemperato alle prescrizioni di messa a norma dell’impianto termico pervenutemi a seguito del sopralluogo di verifica di codesto Ente.

Si è provveduto, nello specifico a:

_______________, lì ___________                                  
                                                                                                    *Il/La DICHIARANTE*
------------------------------------------------
firma per esteso e leggibile 
SI ALLEGA ALLA PRESENTE LA FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITA’ DELLA PERSONA FIRMATARIA.

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196 DEL 30-06-2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione   Via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Barbara Bianco   tel. 0376-204729 e-mail: barbara.bianco@provincia.mantova.it

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003
* Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata  del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.