Settore Risorse Umane e Organizzazione, 
Affari Generali e Istituzionali
Via Principe Amedeo, 30 - 46100 Mantova
Tel.0376-204716      fax 0376-204348
organizzazione@provincia.mantova.it
PEC: provinciadimantova@legalmail.it

	Parte riservata al protocollo
Categoria:   Classe:   Fascicolo:	

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

   AL SETTORE RISORSE UMANE E ORGANIZZAZIONE 
AFFARI GENERALI E ISTITUZIONALI
Presidenza del Consiglio
Via Principe Amedeo,30/32
46100 Mantova 

DOMANDA DI PATROCINIO GRATUITO
Le seguenti dichiarazioni sono rese ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”; si tratta di dichiarazioni che vengono utilizzate dall’ente in luogo delle usuali certificazioni rilasciate dalle autorità amministrative competenti o dichiarazioni relative ad informazioni in possesso di chi presenta la domanda, utili alla Provincia per verificare i requisiti di ammissibilità al patrocinio. Si ricorda che tali dichiarazioni devono essere veritiere in quanto espongono il dichiarante a responsabilità   penale in caso di falsità. Tali attestazioni saranno sottoposte a controllo attraverso verifiche a campione.

_l_ sottoscritt_ ______________________ nato/a il___/___/____ a___________Provincia (____) residente a__________________________via_____________________________cap_____________
Comune____________________________Provincia(____)
 in qualità di persona fisica 
 o in qualità di  legale rappresentante dell'Ente/Associazione/Organismo (non a scopo di lucro) (indicare denominazione, domicilio o sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti) __________________________________________________________________________________
con sede a __________________________   in Via_________________________________________
C.A.P. _________ Tel. __________________ Fax __________________________________________
E-mail _______________________________PEC__________________________________________
 iscritto al Registro Provinciale dell’Associazionismo - L.R. 28/96 
 iscritto al Registro Generale Regionale del Volontariato/Sez. prov.le di Mantova  L.R. 22/93
 altro_____________________________________________________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

C H I E D E
la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che si svolgerà presso ______________________________in data____________________________

Si precisa che per tale iniziativa (barrare solo le caselle di interesse e compilare le parti mancanti):
□  è stato chiesto il patrocinio anche ai seguenti enti______________________________________
_______________________________________________________________________________
□  è stato già ottenuto il patrocinio della Provincia di Mantova nei seguenti anni_________________
□  è stato anche richiesto un contributo economico alla Provincia di Mantova. La domanda di contributo è stata presentata al Settore________________________in data___________________
□  che l’iniziativa non persegue scopo di lucro

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il Sig./Sig.ra________________Tel.________________E-mail_______________________________

ALLEGA
•	Scheda identificativa dell’iniziativa

•	atto costitutivo e statuto esclusi Enti Pubblici ed Associazioni iscritte ai Registri dell’Associazionismo e del Volontariato - Sezione Prov.le di Mantova; OPPURE  se l’atto costitutivo e lo statuto sono già stati inoltrati negli ultimi due anni e non hanno subito modifiche è possibile barrare la seguente dichiarazione:

	□ sono già stati trasmessi e non hanno subito variazioni

•	Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità

Firma del richiedente¹

……………………………………

¹ Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la  dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero  sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la concessione del patrocinio.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi alla Responsabile del Servizio competente dott.ssa Cristina Paparella con sede a Mantova in via Principe Amedeo 30/32 o all’incaricata del trattamento sig.ra Franca Merighi con sede in via Principe Amedeo 30 i tel. 0376/204716 e-mail organizzazione@provincia.mantova.it

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati.
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L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.