Piazza Mantegna, 6  46100 Mantova
tel.0376-357530
elisabetta.golinelli@provincia.mantova.it
PEC: provinciadimantova@legalmail.it

Area Personale, Istruzione, Edilizia Scolastica,
Formazione, Pari Opportunita’,Cultura e Turismo 
Servizio Rete Scolastica, Istruzione,
Formazione Professionale, Pari Opportunita’
e Osservatorio Fenomeni Discriminatori,
Politiche Sociali

	Parte riservata al protocollo
Categoria:   Classe:    Fascicolo:  	

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Al Servizio Rete Scolastica, Istruzione,
Formazione Professionale, Pari Opportunita’
e Osservatorio Fenomeni Discriminatori,
Politiche Sociali

Piazza Mantegna, 6
46100 Mantova

DOMANDA DI PATROCINIO GRATUITO
Le seguenti dichiarazioni sono rese ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”; si tratta di dichiarazioni che vengono utilizzate dall’ente in luogo delle usuali certificazioni rilasciate dalle autorità amministrative competenti o dichiarazioni relative ad informazioni in possesso di chi presenta la domanda, utili alla Provincia per verificare i requisiti di ammissibilità al patrocinio. Si ricorda che tali dichiarazioni devono essere veritiere in quanto espongono il dichiarante a responsabilità   penale in caso di falsità. Tali attestazioni saranno sottoposte a controllo attraverso verifiche a campione.

_l_ sottoscritt_ ______________________ nato/a il___/___/____ a___________Provincia (____) 
residente a__________________________via_____________________________cap_______________
Comune____________________________Provincia(____)
  in qualità di  legale rappresentante dell'Ente/Associazione/Organismo (non a scopo di lucro)
 (indicare denominazione, domicilio o sede legale e relativi recapiti) ____________________________________________________________________________________
con sede a __________________________   in Via__________________________________________
C.A.P. _________ Tel. __________________ Fax ___________________________________________
E-mail _______________________________PEC___________________________________________
 iscritto al Registro Provinciale dell’Associazionismo - L.R. 28/96 
 iscritto al Registro Generale Regionale del Volontariato/Sez. prov.le di Mantova  L.R. 22/93
 altro_____________________________________________________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

C H I E D E
la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che si svolgerà presso ______________________________in data______________________________

Si precisa che per tale iniziativa (barrare solo le caselle di interesse e compilare le parti mancanti):
□  è stato chiesto il patrocinio anche ai seguenti enti______________________________________
_______________________________________________________________________________
□  è stato già ottenuto il patrocinio della Provincia di Mantova nei seguenti anni_________________
□  è stato anche richiesto un contributo economico alla Provincia di Mantova. La domanda di contributo è stata presentata al Settore________________________in data___________________________
□  che l’iniziativa non persegue scopo di lucro

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il Sig./Sig.ra________________Tel.________________E-mail_______________________________

ALLEGA
•	Scheda identificativa dell’iniziativa

•	atto costitutivo e statuto esclusi Enti Pubblici ed Associazioni iscritte ai Registri dell’Associazionismo e del Volontariato - Sezione Prov.le di Mantova; OPPURE  se l’atto costitutivo e lo statuto sono già stati inoltrati negli ultimi due anni e non hanno subito modifiche è possibile barrare la seguente dichiarazione:

	□ sono già stati trasmessi e non hanno subito variazioni

•	Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità

Firma del richiedente¹

……………………………………

¹ Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati.
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. 
L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
Art. 13 e ss del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679)

La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, La informa di quanto segue:

                a) Finalità e base giuridica
I dati personali a lei richiesti nel presente modulo sono trattati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura cui si riferiscono e nel rispetto degli obblighi previsti dalla normativa in materia.

b) Natura facoltativa o obbligatoria del conferimento dei dati 
Il conferimento dei Suoi dati è, in linea generale, obbligatorio in quanto necessario ai fini dello svolgimento dei compiti e funzioni che la normativa attribuisce alla Provincia di Mantova, con la conseguenza che l’eventuale rifiuto determina l’impossibilità per l’Ente di assolvere ai propri compiti istituzionali. 

c) Oggetto dell’attività di trattamento
ll trattamento riguarda le seguenti categorie di attività: raccolta, archiviazione, registrazione e elaborazione tramite supporti informatici e/o cartacei, comunicazione a tutto il personale dipendente dell’Area organizzativa della Provinciale di Mantova coinvolto nel procedimento e incaricato del relativo trattamento.

d) Modalità di trattamento
Il trattamento si svolge nel rispetto dei principi normati dall'art. 5 del Regolamento Ue 2016/679 e dei diritti dell'interessato disciplinati nel Capo III dello stesso Regolamento.
Il trattamento è effettuato con modalità in parte automatizzate e in parte manuali, comprende le operazioni o complesso di operazioni necessarie (raccolta, archiviazione informatica e cartacea, elaborazione, comunicazione ed eventuale pubblicazione) per il perseguimento delle finalità di cui al precedente punto a).

e) Eventuale esistenza di processi decisionali automatizzati (es. profilazione) 
Si precisa che il trattamento dei Suoi dati personali non comporta, salvo diversa specifica informativa che le sarà eventualmente trasmessa successivamente, alcuna decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione. 

f) Misure di sicurezza
I dati sono trattati garantendo, ai sensi dell'art. 32 del Regolamento UE 2016/679, la loro sicurezza con adeguate misure di protezione al fine di ridurre i rischi di distruzione o perdita dei dati, della modifica, della divulgazione non autorizzata o dell'accesso accidentale o illegale.
I trattamenti sono effettuati a cura delle persone fisiche autorizzate allo svolgimento delle relative procedure.

g) Comunicazione e diffusione
I suoi dati potranno essere comunicati a soggetti esterni all’Ente, quando ciò sia richiesto dalla normativa di riferimento. 
I dati potranno anche essere comunicati a: 
• ad altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli (più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali) e/o 
• ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche norme di legge, di regolamento o contrattuali (ad esempio, ai sensi della legge n. 241/1990 sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o ai sensi del decreto legislativo n. 33/2013 sul diritto di accesso civico o delle altre normative di settore che disciplinano il diritto di accesso a dati e informazioni detenuti dalle pubbliche amministrazioni, soggetti terzi che trattano i dati in nome e per conto dell’ente in forza di un contratto di servizi/lavori o forniture o di prestazione professionale ) ma non siano individuabili allo stato attuale del trattamento. 
Dei Suoi dati potranno venirne a conoscenza il coordinatore degli incaricati di trattamento dell’Area organizzativa di competenza che tratta i Suoi dati (Dirigente di Area) e/o gli altri incaricati di trattamento che, sempre per fini istituzionali, debbano successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio. 
La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi del decreto legislativo n. 33 del 2013 “Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”). 
La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa. 

h) Eventuale trasferimento dati ad un paese terzo 
Si precisa che non è previsto, salvo diversa specifica informativa che Le verrà eventualmente trasmessa, alcun trasferimento dei Suoi dati personali a un Paese Terzo. 

i) Periodo di conservazione dei dati
I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.

l) Diritti dell’interessato
In qualità di interessato/a può esercitare i diritti previsti dal Capo III del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, la limitazione o la cancellazione nonché di opporsi al loro trattamento fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare. 

             m) Diritto di proporre reclamo
In base a quanto previsto dall'art. 77 del Regolamento UE 2016/679, in caso di presunte violazioni del Regolamento stesso l'interessato può proporre un eventuale reclamo all’Autorità di Controllo Italiana - Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it), fatta salva ogni altra forma di ricorso amministrativo o giurisdizionale.

n) Titolare del trattamento 
Il Titolare del Trattamento è la Provincia di Mantova, con sede in Mantova, Via Principe Amedeo 30/32, indirizzo di posta elettronica certificata: provinciadimantova@legalmail.it

o) Referente interno del trattamento dei dati 
Referente del trattamento e incaricato di primo livello per il corretti trattamento dei dati personali è il Dirigente pro tempore, Responsabile dell’Area di competenza e coordinatore degli incaricati del trattamenton domiciliato presso la sede della Provincia, in Via Principe Amedeo 30/32, pec provinciadimantova@legalmail.it.
p) Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO)
Ai sensi dell’Art. 37 del GDPR il Titolare del trattamento ha nominato responsabile della protezione dei dati RPD la Società Progetto Qualità e Ambiente S.r.l. nella persona di Armando Iovino, contattabile all’indirizzo mail: armando.iovino@pqa.it