via Principe Amedeo, 32, 46100 Mantova
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

	

Area Ambiente
Sistemi Informativi e Innovazione
	Parte riservata al protocollo
Categoria:14  Classe: 01   Fascicolo: 20

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia 

ALL’AREA TUTELA E VALORIZZAZIONE DELL’AMBIENTE 

Via Principe Amedeo, 32

46100 Mantova 

DOMANDA DI PATROCINIO GRATUITO
Le seguenti dichiarazioni sono rese ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”; si tratta di dichiarazioni che vengono utilizzate dall’ente in luogo delle usuali certificazioni rilasciate dalle autorità amministrative competenti o dichiarazioni relative ad informazioni in possesso di chi presenta la domanda, utili alla Provincia per verificare i requisiti di ammissibilità al patrocinio. Si ricorda che tali dichiarazioni devono essere veritiere in quanto espongono il dichiarante a responsabilità   penale in caso di falsità. Tali attestazioni saranno sottoposte a controllo attraverso verifiche a campione.

_l_ sottoscritt_ ______________________ nato/a il___/___/____ a___________Provincia (____) residente a__________________________via_____________________________cap_________
Comune____________________________Provincia(____)
 in qualità di persona fisica 
 o in qualità di  legale rappresentante dell'Ente/Associazione/Organismo (non a scopo di lucro) (indicare denominazione, domicilio o sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti) ______________________________________________________________________________
con sede a __________________________   in Via_____________________________________
C.A.P. _________ Tel. __________________ Fax ______________________________________
E-mail _______________________________PEC______________________________________
 iscritto al Registro Provinciale dell’Associazionismo - L.R. 28/96 
 iscritto al Registro Generale Regionale del Volontariato/Sez. prov.le di Mantova  L.R. 22/93
 altro_________________________________________________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

C H I E D E
la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che si svolgerà presso ______________________________in data________________________

Si precisa che per tale iniziativa (barrare solo le caselle di interesse e compilare le parti mancanti):
□  è stato chiesto il patrocinio anche ai seguenti enti__________________________________
___________________________________________________________________________
□  è stato già ottenuto il patrocinio della Provincia di Mantova nei seguenti anni_____________
□  è stato anche richiesto un contributo economico alla Provincia di Mantova. La domanda di contributo è stata presentata al Settore________________________in data_______________
□  che l’iniziativa non persegue scopo di lucro

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il Sig./Sig.ra________________Tel.________________E-mail___________________________

ALLEGA
•	Scheda identificativa dell’iniziativa

•	atto costitutivo e statuto esclusi Enti Pubblici ed Associazioni iscritte ai Registri dell’Associazionismo e del Volontariato - Sezione Prov.le di Mantova; OPPURE  se l’atto costitutivo e lo statuto sono già stati inoltrati negli ultimi due anni e non hanno subito modifiche è possibile barrare la seguente dichiarazione:

	□ sono già stati trasmessi e non hanno subito variazioni

•	Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità

Firma del richiedente¹

……………………………………

¹ Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
La Provincia di Mantova utilizza i dati personali che la riguardano esclusivamente per finalità di interesse pubblico riconosciute dalla legge, anche quando li comunica a terzi. Informazioni dettagliate, anche in ordine al suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti, sono riportate sul sito istituzionale www.provincia.mantova.it al seguente link: 
https://www.privacylab.it/archive.php?id=1642134&idDoc=51&idTarget=403835&output=html

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