via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova
tel. 0376 401427
fax 0376 366956
rifiuti@provincia.mantova.it
    www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Settore Ambiente Pianificazione Territoriale Autorità Portuale
Servizio Inquinamento
 Piano Rifiuti e Energia	

Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 03  Fascicolo: 12

Alla PROVINCIA DI MANTOVA

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Servizio Inquinamento Piano Rifiuti e Energia
							Via Don Maraglio, 4 
							46100 MANTOVA

Alla PROVINCIA DI MANTOVA
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile 
							Via Don Maraglio, 4 
							46100 MANTOVA

Alla PROVINCIA DI MANTOVA
Servizio Competitività 
del Sistema Agroalimentare
e Produzioni Animali
Via Don Maraglio, 4 
							46100 MANTOVA

Al COMUNE di
-------------------------------------------------[1]
Via
CAP  Località

							All’ A.R.P.A. Dipartimento di Mantova
Viale Risorgimento, 43
 							46100 MANTOVA

							All’A.S.L. della Provincia di Mantova
							Via Dei Toscani
							46100 MANTOVA

Alla  Società A.G.I.R.E.
							 P.zza Sordello, 43
							 46100 MANTOVA

							Al Comando Provinciale dei 
							VIGILI DEL FUOCO
							V.le Risorgimento
							46100 MANTOVA
				
All’ENEL DISTRIBUZIONE [3]
Divisione Infrastrutture e Reti
Via Beruto, 18
20131  MILANO

Alla SOPRINTENDENZA PER I BENI ARCHITETTONICI E DEL PAESAGGIO[4]
Via Gezio Calini, 26
25121 BRESCIA

Alla SOPRINTENDENZA PER I BENI
ARCHEOLOGICI
Via De Amicis, 11
 20123  MILANO

Al PARCO DEL MINCIO[5]
Piazza Porta Giulia, 10 
46100 Cittadella MANTOVA

Al PARCO DELL’OGLIO SUD[6]
Piazza Donatore del Sangue, 2 
26030 CALVATONE (Cremona)

Al MINISTERO DELLO 
SVILUPPO ECONOMICO 
Dipartimento per l’energia
Ufficio Nazionale  Minerario Idrocarburi e Georisorse[7]
Via Zamboni, 1 
40125 BOLOGNA

Al MINISTERO DELLO 
SVILUPPO ECONOMICO
ISPETTORATO TERRITORIALE LOMBARDIA
Via Principe Amedeo, 5
20154 MILANO

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione alla costruzione ed all’esercizio di un impianto per la produzione di energia elettrica alimentato da fonti rinnovabili da realizzarsi in Comune di __________, ai sensi del D.L.vo 387/2003 e s.m.i., art. 12.
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/la sottoscritto/a.____________________________ nato/a a___________________ (prov._____)
il___________ residente a________________ (prov. _____) via_______________________ n. ____
titolare/legale rappresentante della ditta (ragione sociale)____________________________________
codice fiscale___________________________ patita IVA__________________avente sede legale in comune di_________________(prov.________via_________________________________n______
tel._________________fax_______________email_______________________________________
PEC___________________________________________________________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC

CHIEDE

a codesta Provincia nonché, per quanto di competenza, agli altri soggetti in indirizzo, ai sensi dell’art. 12, comma 3, del d.lgs. n. 387/03 s.m.i., l’autorizzazione per la costruzione e l’esercizio di un impianto di produzione di energia elettrica alimentato dalla seguente fonte rinnovabile:____________________,
da ubicarsi in comune di______________________ (prov. _____), via_________________ n. _____
coordinate Gauss Boaga_____________________________________________________________
chiede, infine, che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse (barrare una delle 3 caselle)
⁯	alla sede legale
⁯	alla sede dell’insediamento
⁯	al seguente indirizzo

Comune di________________________ (prov._______) via_______________________ n. ______
tel._______________________fax_________________email_________________________________

A tal fine allega la documentazione sotto elencata, debitamente compilata e sottoscritta, quale parte integrante e sostanziale della presente.

IL sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di legge:
-	che i dati riportati nella presente domanda e nella documentazione allegata sono completi e rispondono a verità;
-	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet provinciale ed in calce al modulo della domanda di autorizzazione.

__________________, li _______________

TIMBRO E FIRMA
(firma leggibile del titolare dell’impresa/legale rappresentante)

ALLEGATI:
- vedi Delibera Giunta Regionale 18 aprile 2012 – n. IX/3298 parte IV punto 4.1 “Linee guida per l’autorizzazione degli impianti per la produzione di energia elettrica da fonti energetiche rinnovabili – contenuti minimi dell’istanza per l’Autorizzazione Unica”

- ricevuta di versamento di € 16,00 per l’assolvimento dell’imposta di bollo relativa alla richiesta dell’autorizzazione

- spese di istruttoria pari allo 0,03% dell'investimento per la costruzione dell'impianto e del relativo impianto per la connessione alla rete di trasmissione/distribuzione dell'energia elettrica (Delibera Giunta Provinciale n. 44 del 03/06/2013).
Gli oneri non sono comprensivi di eventuali ulteriori tariffazioni e di eventuali diritti di segreteria connessi ad attività di altri Enti.

Il pagamento dell'imposta di bollo potrà essere effettuato eventualmente anche unitamente al pagamento degli oneri di istruttoria secondo una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente causale: “ versamento per autorizzazione impianti FER biogas/biomasse “

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003

0La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore con domicilio in via Don Ma raglio n. 4, 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato 
tel. 0376 - 401427 email: rifiuti@provincia.mantova..

Data___________________            	                Firma:_________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.