Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti
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Categoria: 14   Classe: 02   Fascicolo: 09

PREVENTIVO DI SPESA 
AI SENSI ED EFFETTI DI CUI ALL’ART. 3 C. 5 E 6 DELLA L.R. 5/10 E DEL R.R. 5/2011 
PROCEDURA DI VERIFICA DI ASSOGGETTABILITÀ ALLA V.I.A. 

                                                                                             Alla Provincia di Mantova
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
							           Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN - AIA
                                                                                              Via Principe Amedeo, 32
                                                                                              46100 – MANTOVA

Il/La sottoscritto/a ..............................................................................................................., nato/a a ...................................................... (……), il ................................... residente a ..............................................................., via ............................................................ n. ........, nella sua qualità di legale rappresentante dell'impresa ……….................................................................... con sede legale a ................................................................................. (......) via ...................................................................., n. ....... tel. ........................., fax ................................... codice fiscale/partita IVA ....................................................................................................
DICHIARA
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

che il progetto dell'impianto e/o dell’attività di trattamento rifiuti ……………………………………………………………………………………………... ubicato/da ubicare in Comune di .................................................... via ................................................................................... n. ........... per il quale è stata richiesta la verifica di assoggettabilità alla VIA prevede il seguente preventivo di spesa.
 
Tabella: preventivo di spesa per calcolo oneri istruttori
Intervento 
(riferimento voci: Prospetto 1 – Allegato A del R.R. 5/2011)
	Spesa prevista
(€ + Iva)	
COSTO DEI LAVORI RELATIVI A:	- tutti gli interventi previsti		
	- opere di mitigazione		
	- eventuali opere connesse		
	- oneri per la sicurezza		
SPESE GENERALI RELATIVE A:	- spese tecniche		
	- direzione lavori		
	- coordinamento della sicurezza		
	- consulenza e supporto		
	- pubblicità		
	- rilievi, accertamenti, indagini		
	- verifiche tecniche		
	- analisi ed accertamenti di laboratorio		
	- collaudi (statico, tecnico, amministrativo)		
	- allacciamento ai pubblici servizi		
TOTALE 		

Data___________________ 	Timbro e Firma¹:_________________________

¹Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore

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