via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
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Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN - AIA	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

*   AUTOCERTIFICAZIONE DELL’AUTORIZZAZIONE  AL CONTROLLO GAS DI SCARICO  

*   DOMANDA  DI  AUTORIZZAZIONE  AL CONTROLLO GAS DI SCARICO 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via  Principe Amedeo, 32
46100 - Mantova

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il  sottoscritto…………………………………………………………nato  a………………………………….

il……………..e residente in…………………………………via……….……………………………………….

titolare / legale rappresentante della Ditta……………………………………………………………………..

con sede legale in…………………………………………via…………………………………cap…………… 

tel.……………………… fax………………………….posta elettronica……………………………………….

iscritto alla CC. I. A .A., iscr. n ………………………………………………………………………………….

in possesso dei requisiti tecnici professionali (legge 122/92) di:
 
•	Elettrauto                                 
•	Meccanico motorista

per l’officina denominata…………………………………………………………………………………………..

ubicata in……………………………………………..via………………………………………..………………..

tel. ……………………………fax……………………..………..posta elettronica……………………………….

⁪ accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo                                      PEC (si prega di barrare con una “x”):

PEC__________________________________
 
(nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

CHIEDE

di essere autorizzato, tramite rilascio di apposita documentazione, così come previsto dalla Direttiva 7 luglio 1998 del Ministro dei Lavori Pubblici, all’esercizio dell’attività di controllo dei gas di scarico degli autoveicoli dotati di motore:

•	ad accensione comandata (benzina, benzina - metano, benzina -GPL)
•	ad accensione spontanea (gasolio)

A tal fine, ai sensi e per gli effetti della legge n. 15/68 e successive modifiche, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

1.	di essere abilitato, a seguito di autorizzazione da parte della Provincia di Mantova, ad effettuare le revisioni degli autoveicoli ai sensi dell’art. 80 del Nuovo Codice della Strada.

*     SI       n………………………… data di autorizzazione …………………………………………………………
*     NO

2.	di possedere i seguenti strumenti di controllo per intervenire sui veicoli di tipo:

	Marca	Tipo	N° serie	
*Analizzatore				
*Contagiri  Analizzatore				
*Opacimetro				
*Contagiri   Opacimetro				

3.	di essere in possesso di regolare contratto di manutenzione dell’apparecchiatura;

4.	di essere informato, ai sensi della legge 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,  che i dati personali acquisiti con la presente domanda / autocertificazione potranno essere utilizzati per lo svolgimento delle funzioni istituzionali.

SI  IMPEGNA

5.	a rispettare, nell’esercizio dell’attività in argomento, le vigenti disposizioni in materia di controllo dei gas di scarico, di cui alla l. r. 24/06 e alla d .g. r. attuativa  n. ….. del …………..;
 
6.	ad effettuare la taratura delle apparecchiature utilizzate per il controllo dei gas di scarico dei veicoli, secondo i criteri e le procedure riportati nell’Allegato….. alla medesima d. g. r. ……./ e nel rispetto di quanto specificato al punto……. dello stesso Allegato…..; 

7.	a custodire la documentazione relativa alla strumentazione analitica (libretto metrologico).

…………………………………………
                (luogo e data)

								……………………………………
									(timbro e firma)

Documento d’identità  ………………………………………………………………………………………….

Firma apposta dal dichiarante in presenza di  ………………………………………………………………….

(in alternativa, copia del documento di identità)  ……………………………………………………………….

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione con domicilio in via  Principe Amedeo, 32 46100 Mantova oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:

 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail   francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 

 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail     tiziana.colafato@provincia.mantova.it

Data___________________            	                Firma:_________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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