via Principe Amedeo,32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204420 - 429 - fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it
PEC :provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area Ambiente Sistemi informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN - AIA	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE, IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)

Allegato 2

Alla Provincia di Mantova
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN – AIA
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via Principe Amedeo, 32
46100 - Mantova

Al Comune di …
Via …
n…
CAP del Comune …

ARPA di Mantova
Viale Risorgimento, n. 43
46100 Mantova

OGGETTO: 	Emissioni in atmosfera di impianti/attività in deroga di cui all’art. 272 comma 2 del D. 		Lgs. n. 152/06 e s.m.i. Comunicazione amministrativa. 

Il/La sottoscritto/a ............…………………………………………………….................................................
nato/a il .....…......... nel comune di ........…………………………….……………................... (prov. di .....)
residente nel comune di ....................…………………………………………......................... (prov. di .....)
via/n./frazione ...........……………………………………………………………................................………...
nella sua qualità di: □ titolare □ rappresentante legale □ altro …………………………………
della ditta ......................................…………………………………………………………………….………...
codice fiscale ...............................………………... partita IVA ….……………………………………………
con sede legale nel comune di .......................…………………………………….................. (prov. di .....)
via/n./frazione ........……………………………………………………...........................................................
tel. ………................... fax ………................... email .................................
indirizzo di Posta Elettronica Certificata ……………………………………………………………………..
ed insediamento produttivo nel comune di .........………………………………………………….................... (prov. di .....) via/n./frazione ........................………………………………………………………....................
tel. ………................... fax ………................... email .................................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. n. 445 del 28/12/2000; 

DICHIARA

•	che i dati e le qualità di cui sopra sono veritieri;
•	di essere, nella qualità sopra dichiarata, gestore o rappresentante del gestore dell’impianto/attività di cui alla presente domanda, avente i poteri decisionali di cui all’art. 268, comma 1, lett. n) del D.Lgs. n. 152/2006;
•	che nell’insediamento sopra indicato è vigente l’autorizzazione in via generale con procedura semplificata della Provincia di Mantova per allevamenti effettuati in ambienti confinati con domanda presentata in data _____________

COMUNICA

che dal giorno ……………….. (barrare la casistica di interesse)

� è cessata l’attività relativa alle emissioni in atmosfera
� la ragione sociale della ditta intestataria dell’autorizzazione è stata/verrà modificata
da …………………………………………………………………………………………………………..
in …………………………………………………………………………………………………………..
� che la ditta sopra indicata è subentrata/subentrerà, assumendosi ogni onere e responsabilità, alla
ditta ………………………………………………………………………………………………………..
� che la sede legale è stata/verrà trasferita dal comune di ...............……………………………………. ………………...................... (prov. di .....) via/n./frazione ..…………………………………....................
al comune di ...............………………………………...............……................... (prov. di .....) via/n./frazione .......................……………………………………………………....................
tel. ………................... fax ………................... email .................................

CHIEDE

•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse (barrare una delle tre caselle ed inserire i dati di “altro” esclusivamente se non coincide con ala sede legale o dell’insediamento)
□ alla sede legale
□ allo stabilimento
□ altro c/o…………………………………………………………………………………………………...
nel comune di …………..…........... (prov. di .....) via/n./frazione…….......................................…...
tel. ………................... fax ………................... email .....................................................................
indirizzo di Posta Elettronica Certificata …………………………………………………………….
•	che per informazioni relative alla pratica venga contattato:
sig. …………………………………………………….. qualifica ……….……..…………………………
tel. ………................... fax ………................... cell. ………................... email ................……….....

DICHIARA

di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

 
Distinti saluti.

Data ……………………........				______________________________________							        (Timbro della Ditta e firma del gestore)

Documento informatico firmato digitalmente

Allegati:
  -Fotocopia documento di identità del gestore.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd .T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail tiziana.colafato@provincia.mantova.it

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.