via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204420-429 fax 0376 366956
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pec : provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN -AIA	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE,  IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)
			
			ALLEGATO 1a

Alla Provincia di Mantova
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti SIN-AIA
Ufficio emissioni atmosfera
Via Principe Amedeo, 32
46100 - Mantova

Al Comune di …
Via …
n…
CAP del Comune …

ARPA di Mantova
Viale Risorgimento, n. 43
46100 Mantova

OGGETTO: 	Emissioni in atmosfera di impianti e attività in deroga di cui all’art. 272, comma 2, del
		D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i.
		Domanda di adesione all’autorizzazione generale della Provincia di Mantova 		per allevamenti effettuati in ambienti confinati ed attività ad essi funzionali e 		collaterali presenti nel medesimo stabilimento. 

Il/La sottoscritto/a ............…………………………………………………….................................................
nato/a il .....…......... nel comune di ........…………………………….……………................... (prov. di .....)
residente nel comune di ....................…………………………………………......................... (prov. di .....)
via/n./frazione ...........……………………………………………………………................................………...
nella sua qualità di: □ titolare □ rappresentante legale □ altro ………………………………………………..
della ditta ......................................…………………………………………………………………….………...
codice fiscale ...............................………………... partita IVA ….……………………………………………
indirizzo di Posta Elettronica Certificata …………………………………………………………………..
con sede legale nel comune di .......................…………………………………….................. (prov. di .....)
via/n./frazione ........……………………………………………………...........................................................
tel. ………................... fax ………................... email ..............................………………………………….
ed insediamento produttivo nel comune di...............………………………………………….. (prov. di .....)
via/n./frazione ............................................………………………………………………………....................
tel. ………................... fax ………................... email ..............................………………………………….

VISTA 
l’autorizzazione generale adottata da codesta Provincia con Atto Dirigenziale n.  21/270 in data 26/10/2012

DICHIARA CHE

- conduce l’allevamento avente Codice/i ASL: ________________ per un numero di capi potenzialmente presenti pari a quelli indicati nella seguente tabella (in cui va barrata esclusivamente la categoria interessata ed inserito esclusivamente il numero di capi per la categoria interessata; per il conteggio dei capi fare riferimento all’autorizzazione generale)

	Categoria animale e tipologia di allevamento	N° Capi potenzialmente presenti (*)	
A	Vacche specializzate per la produzione di latte (peso vivo medio: 600 kg/capo)		
B	Rimonta vacche da latte (peso vivo medio: 300 kg/capo)		
C	Altre vacche (nutrici e duplice attitudine)		
D	Bovini all'ingrasso (peso vivo medio: 400 kg/capo)		
E	Vitelli a carne bianca (peso vivo medio: 130 kg/capo)		
F	Suini: scrofe con suinetti destinati allo svezzamento		
G	Suini: accrescimento/ingrasso		
H	Ovicaprini (peso vivo medio: 50 kg/capo)		
I	Ovaiole e capi riproduttori (peso vivo medio: 2 kg/capo)		
J	Pollastre (peso vivo medio: 0,7 kg/capo)		
K	Polli da carne (peso vivo medio: 1 kg/capo)		
L	Altro pollame		
M	Tacchini: maschi (peso vivo medio: 9 kg/capo)		
N	Tacchini: femmine (peso vivo medio: 4,5 kg/capo)		
O	Faraone (peso vivo medio: 0,8 kg/capo)		
P	Cunicoli: fattrici (peso vivo medio: 3,5 kg/capo		
Q	Cunicoli: capi all'ingrasso (peso vivo medio: 1,7 kg/capo)		
R	Equini (peso vivo medio: 550 kg/capo)		
S	Struzzi		
 (*) per il conteggio dei capi fare riferimento all’Allegato 1 all’autorizzazione generale in oggetto

- lo stabilimento in cui è svolta l’attività di allevamento e le attività ad essa funzionali è caratterizzato come dichiarato nella scheda descrittiva qui allegata

e pertanto

CHIEDE

di avvalersi dell’autorizzazione in via generale di cui all’oggetto per (barrare una delle seguenti caselle):
□ Installazione di un nuovo stabilimento
□ Modifica o ampliamento di stabilimento già autorizzato con atto n. ___ del __/__/____
□ Trasferimento di stabilimento già autorizzato con atto n. ___ del __/__/____ dal comune di ...............………………………… (prov. di .....) via/n./frazione ........…………...............……................... al comune ………………………………..(prov. di .....) via/n./frazione .......................………………………….
□ Passaggio dalla procedura ordinaria alla procedura semplificata
□ Passaggio dalla AIA alla procedura semplificata
□ Passaggio da attività ad inquinamento scarsamente rilevante ai sensi dell’art. 272 comma 1 del D.Lgs. n. 152/2006 alla procedura semplificata

A tal fine,
•	consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i.;
•	consapevole che l’autorizzazione generale cui si chiede di aderire con la presente riguarda esclusivamente le emissioni in atmosfera e non sostituisce ulteriori atti di autorizzazione, permesso, nulla osta o assenso comunque denominato, necessari al fini dell’installazione/esercizio dell’impianto /attività;

DICHIARA ALTRESI’

•	che i dati e le qualità di cui sopra sono veritieri;
•	di essere, nella qualità sopra dichiarata, gestore o rappresentante del gestore dell’impianto/attività  di cui alla presente domanda, avente i poteri decisionali di cui all’art. 268, comma 1, lett. n) del D.Lgs. n. 152/2006;
•	che il seguente progetto di adeguamento verrà realizzato entro la data __/__/____ (al massimo il 01/09/2013 solo per gli stabilimenti esistenti): 
[da compilare esclusivamente qualora la domanda sia presentata con progetto di adeguamento]
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………;
•	che nell’insediamento indicato sono vigenti la/e seguente/i autorizzazione/i con procedura ordinaria: rilasciata/e da Provincia/Regione con atto n. …………… del ………………………….…
[da compilare esclusivamente per il passaggio dalla procedura ordinaria alla procedura Semplificata]
•	che nell’insediamento indicato è vigente l’AIA: rilasciata/e da Provincia/Regione con atto n.………  del …………………
[da compilare esclusivamente per il passaggio dalla AIA alla procedura semplificata]
•	di adottare, [solo per i NUOVI stabilimenti o le MODIFICHE di stabilimenti esistenti] fatto salvo ulteriore comunicazione di merito, le seguenti tempistiche:
	- avviare le attività, nel caso in cui non pervenga parere negativo all’adesione da parte 	dell’Amministrazione Provinciale e comunque non prima di 45 gg dalla data di ricevimento da 	parte di quest’ultima della presente richiesta di adesione, in data __/__/____;
	- fatto salvo diversa comunicazione, la messa a regime si intende effettuata trascorsi i 90 gg 	dalla data di avvio di cui al punto sopra. 

SI IMPEGNA

•	a rispettare le prescrizioni contenute nell’Autorizzazione generale sopra citata;
•	a comunicare alla Provincia, al Comune e all’ARPA eventuali variazioni della sede legale, ragione sociale, cessione d’azienda, disattivazione dell’impianto/attività, modifiche di impianto/attività.
CHIEDE

•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse (barrare una delle tre caselle ed inserire i dati di “altro” esclusivamente se non coincide con ala sede legale o dell’insediamento)
□ alla sede legale
□ allo stabilimento
□ altro c/o…………………………………………………………………………………………………...
nel comune di …………..…........... (prov. di .....) via/n./frazione…….......................................…...
tel. ………................... fax ………................... email .....................................................................
indirizzo di Posta Elettronica Certificata …………………………………………………………….
•	che per informazioni relative alla pratica venga contattato:
sig. …………………………………………………….. qualifica ……….……..…………………………
tel. ………................... fax ………................... cell. ………................... email ................……….....

DICHIARA
di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

Distinti saluti.

Data ……………………........				______________________________________							        (Timbro della Ditta e firma del gestore)

Documento informatico firmato digitalmente

Allegati:
 Scheda descrittiva dello stabilimento
 Planimetria dello stabilimento con individuazione dei ricoveri d’allevamento, delle strutture di stoccaggio degli effluenti di allevamento e dei punti di emissione.
 Attestazione dell’avvenuto versamento delle spese di istruttoria pari a € 150,00 sul C. C. Postale n.
13812466 intestato a “Provincia di Mantova – Servizio Tesoreria” specificando come causale “Oneri di istruttoria ai sensi del D. Lgs. n. 152/06 – Autorizzazione alle emissioni in atmosfera per attività in deroga”(*)
 Attestazione di avvenuta presentazione al Comune ed all’ARPA.
 Fotocopia documento di identità del gestore.
 Progetto di adeguamento (ove previsto).

(*) Nel caso di imposta di bollo virtuale il pagamento può  essere effettuato unitamente al pagamento degli  oneri di istruttoria specificando nella causale lo scorporo degli importi  dovuti rispettivamente quello relativo alla marca da bollo e quello relativo agli oneri istruttori. 
L'attestazione / ricevuta del versamento degli oneri istruttori dovrà essere contestuale alla presentazione dell'istanza.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd .T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail tiziana.colafato@provincia.mantova.it
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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