via Principe Amedeo, 32  - 46100 Mantova
tel. 0376 204420-429 - fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it
PEC :provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area  Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE,  IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)
			
Alla Provincia di Mantova 
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione 
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA 
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via Principe Amedeo, 32 
46100 Mantova 

Al Comune di 
Via 
CAP del Comune 

All’ARPA Dipartimento di Mantova 
Viale Risorgimento, n. 43 
46100 Mantova 

OGGETTO:	Comunicazione di carattere amministrativo relativa alle attività in deroga di cui all’art. 272, comma 2, del D.Lgs 152/2006:

Il	sottoscritto…………………………………………………nato a ……………………………….……… (.……)
residente in Comune di………………………………………..Via……………………………………n……
in qualità di gestore (*) della Ditta………………………………….……………………………………………
con sede legale in Comune di…………………………………….Via ………..…………………………….n…...
ed insediamento produttivo in Comune di ……………..…………………..Via…………….………………n.…..
tel. n……………..……………fax n° ……………………………………e-mail ……………………………………
indirizzo di Posta Elettronica Certificata……………………………………………………………………….

con riferimento all’autorizzazione generale di codesta Provincia cui si è aderito con domanda presentata in data  ………………………… relativamente all’impianto /attività di cui all’Allegato tecnico n° ……………
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. n° 445 del 28/12/2000;

DICHIARA
che dal giorno ……………………………………………………… (barrare la casistica di interesse)

	è stato/verrà disattivato l’impianto o cessata l’attività
•	la ragione sociale della Ditta intestataria dell’autorizzazione è stata/verrà modificata 
	da ………………………………………………………… in ……………………………………….…
•	la sede legale è stata/verrà trasferita da (Comune, Via, n°)……………………………………….............
	a  (Comune, Via, n°)……………………………………………………………………………………………
•	che la Ditta sopra indicata è subentrata/subentrerà, assumendosi ogni onere e responsabilità, alla Ditta …………………………………………………….. a decorrere dal ………………………………

CHIEDE

•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse:
	 alla sede legale                     
	 allo stabilimento                            
	 altro      c/o ………………………………… Comune ………………………Via …………………………            
•	che per informazioni relative alla pratica venga contattato:
sig. ……………………………………………… qualifica ……………………………………………
tel. ……………………………………… cell……………….……………………  fax…………………………………........e-mail ………………………………………
     indirizzo di Posta Elettronica Certificata………………………………………………………………….

DICHIARA

Di essere informato che, ai sensi dell’art. 13  D.Lgs 30/06/2003 n° 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

Distinti saluti.    

Data ________________

		  (Timbro della Ditta e firma del gestore)

Documento informatico firmato digitalmente

Allegati:

•	Fotocopia documento di identità del gestore
•	Eventuale atto attributivo dei poteri di rappresentanza e fotocopia documento del delegato

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd .T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail tiziana.colafato@provincia.mantova.it

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