via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204420-429 - fax 0376 366956
www.provincia.mantova.it
PEC provinciadimantova@legalmail.it	                        
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 14    Classe: 02    Fascicolo: 02

DOCUMENTO DA PRESENTARE UNICAMENTE AL SUAP TERRITORIALMENTE COMPETENTE,  IN FORMATO ELETTRONICO, FIRMATO DIGITALMENTE ED INVIATO ESCLUSIVAMENTE CON MODALITA’ TELEMATICA 
(POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)
			
Alla Provincia di Mantova 
Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione
Servizio Inquinamento Rifiuti, SIN-AIA
Ufficio Emissioni Atmosfera
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova 

Al Comune di 
Via 
CAP del Comune 

All’ARPA Dipartimento di Mantova 
Viale Risorgimento, n. 43 
46100 Mantova 

OGGETTO:	Comunicazione di modifica di attività in deroga di cui art. 272, comma 2, del D.Lgs 152/2006 (*):
•	Allegato tecnico n° ……….  Attività in deroga ………………………………………

Il/La	sottoscritto/a………………………………………nato/a a ……………………….…… (.……)
residente in Comune di……………………………………. Via………………………………..….n……...
in qualità di gestore (**) della Ditta………………………………….………………………………………
con sede legale in Comune di……………………………………Via ………..…………………….n…...
ed insediamento produttivo in Comune di ……………..………….Via………….………………n.……..
(tel. n……………..…………… ) indirizzo di Posta Elettronica Certificata………………………………
nel quale viene svolta la seguente attività …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
già autorizzata alle emissioni in atmosfera con il/i seguente/i provvedimento/i:
•	Autorizzazioni in deroga: 
•	Attività....………………………………………………………………………………………………… 
	di cui all’Allegato Tecnico n° ………….………  presentata in data …………………………….…

VISTA
L’autorizzazione generale adottata da codesta Provincia con atto dirigenziale n°……… in data …………..

COMUNICA
di voler modificare il proprio impianto/attività per quanto concerne:

	Nuovo punto di emissione E ….
•	Modifica del punto di emissione E ….
•	Modifica delle materie prime utilizzate (qualità/quantità)
La modifica consiste in ………………………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….............
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d.P.R. n° 445 del 28/12/2000;

DICHIARA
•	Che a seguito della modifica prevista l’attività rientra comunque tra le attività in deroga 
•	Preso atto che l’Allegato tecnico n° ……. stabilisce in ………………………….. la “soglia massima” al disotto della quale viene disposto l’esonero dalle analisi periodiche, che l’attività oggetto della presente istanza viene svolta con un impiego di materie prime:
     non superiore alla “soglia massima” come indicata nella d.g.r……………………………….;
     superiore alla “soglia massima” come indicata nella d.g.r. ……………………………………

SI IMPEGNA
•	Ad attivare la modifica in data.............. e, ove previsto, a trasmettere le analisi delle emissioni secondo le modalità previste nell’Allegato Tecnico di Riferimento;

CHIEDE
•	che le comunicazioni relative al procedimento vengano trasmesse:
	 alla sede legale                     
	 allo stabilimento                            
	 altro      c/o ……………………………. Comune ……………………… Via ……………………   
•	che per informazioni relative alla pratica venga contattato:
sig. ………………………………………………qualifica …………………………………………
tel. ……………………………………… cell……………….……………………  fax………………………………e-mail ………………………………………………………………
	 indirizzo di Posta Elettronica Certificata……………………………………………………………….

DICHIARA
Di essere informato che, ai sensi dell’art. 13  D.Lgs 30/06/2003 n° 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali – i dati contenuti nella presente comunicazione saranno trattati in forma elettronica e cartacea per provvedere allo svolgimento di funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e non saranno diffusi per scopi diversi.

Distinti saluti.
                                                    
	  (Timbro della Ditta e firma del gestore) 

Documento informatico firmato digitalmente

Allegati:
•	Relazione tecnica come da modello contenuto nel relativo allegato tecnico
•	Fotocopia documento di identità del gestore
•	Eventuale atto attributivo dei poteri di rappresentanza e fotocopia documento del delegato
•	Attestazione di avvenuta presentazione al Comune ed all’ARPA 
•	Planimetria dell’azienda, indicante i punti di emissione e la disposizione dei  macchinari/impianti ad essi collegati timbrata e firmata da tecnico abilitato

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd .T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Ambiente Sistemi Informativi e Innovazione  con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nelle persone di:
 Lussignoli Francesco     tel. 0376-204420 e-mail francesco.lussignoli@provincia.mantova.it 
 Colafato Tiziana            tel 0376-204429 e-mail tiziana.colafato@provincia.mantova.it

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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