Piazza Mantegna, 6, 
46100 Mantova
Tel. 0376  357503
e-mail: arturo.ghirardi@provincia.mantova.it
PEC: provinciadimantova@legalmail.it

Area Personale, Istruzione, 
Edilizia Scolastica, Formazione,
Pari Opportunita’, Cultura e Turismo
Servizio Turismo, Cultura, Sport
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 10  Classe: 04  Fascicolo: 01 

RICHIESTA PER LA CONCESSIONE D’USO 
DI PAVIMENTAZIONE GOMMOSA PER EVENTI SPORTIVI E DEL TEMPO LIBERO

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova

Servizio Turismo, Cultura, Sport
Piazza Mantegna, 6
46100 Mantova 

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

La sottoscritta /Il sottoscritto 
(nome) __________________________ (cognome)______________________________________ 

nata/o a ____________________________________________ il __________________________

residente a ______________________ in via ___________________________C.A.P.____________

tel. _________________________Fax_________________________e-mail ___________________
 
in qualità di Legale Rappresentante  (tipo di carica) ________________________________________ 

dell’Associazione/Organismo privato/ Ente Pubblico (denominato/a) ________________________________________________________________________________

con sede operativa in via ____________________________________________________________

tel. __________________________ fax _________________________e-mail  ________________

PEC ___________________________________________________________________________

presso: nome _________________________cognome____________________________________

sito web _________________________________________________________________________

 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

C H I E D E 
la concessione in comodato d’uso precario e gratuito della pavimentazione 

del tipo:
  gommosa  linoleum PVC -  costituita di 8 teli m. 10 x 1,20  

  gommosa taraflex – costituita di n. 8 teli da m. 20 x 1,50 

Per l’effettuazione della manifestazione 
________________________________________________________________________________
che si terrà il giorno ________________ nella località____________________________________

il posto esatto di collocamento della pavimentazione è 

_______________________________________________________________________________________________ 

la durata complessiva  dell’utilizzo della pavimentazione, comprese le operazioni di ritiro e restituzione  presso i depositi provinciali, sarà di giorni_________.e precisamente dal giorno___________al  giorno ______________

Data .....................................

Firma 

_______________________
                                                                                                    (leggibile e per esteso)

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La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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