via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204 476
fax 0376 204 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it  www.provincia.mantova.it
PEC :provinciadimantova@legalmail.it	

Area Lavori Pubblici, Trasporti, Autorita' Portuale
Servizio Unico Espropri, Concessioni, Pubblicita' Stradali, Trasporto Privato, Autoparco
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Ufficio Trasporto Privato
Via Principe Amedeo 32
46100 - Mantova

DOMANDA PER SOSTENERE L’ESAME PER ESSERE ISCRITTI AL RUOLO DEI CONDUCENTI DEI VEICOLI O NATANTI 
ADIBITI A SERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA (taxi e noleggio con conducente)
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

SEZIONE: 

⁪ a	conducenti di autovetture
⁪ b	conducenti di motocarrozzette
⁪ c	conducenti di natanti
⁪ d	conducenti di veicoli a trazione animale

I/La sottoscritto/a__________________________________________________________(cognome e nome)
Nato/a il ____ / _______ / ________ a _______________________prov. di __________________________
Residente a _____________________________________________prov. di __________________________
c.a.p. __________, in via/piazza____________________________________________n. _______________
Codice fiscale (obbligatorio) _______________________________________________________________
Recapito telefonico _____________________________
E-MAIL______________________________________PEC______________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

chiede

ai sensi dell’art. 14 della L.R. 20/1995 e dell’art. 29 della L.R. 22/1998 di essere ammesso a sostenere la prova di esame ai fini dell’iscrizione al ruolo provinciale di Mantova, Sezione Conducenti di __________________________________ di cui all’art. 9 della L.R. n. 20/1995.

•	di sostenere la prova  scritta prevista dalla Legge regionale n. 6/2012 “Disciplina del settore trasporti” – art. 25  comma 6)  - nella lingua: 
(Barrare solo la casella che interessa.)

□ INGLESE
□ FRANCESE
□ TEDESCO
□ SPAGNOLO

dichiara

1.⁪ di non avere riportato una o più condanne irrevocabili alla reclusione in misura complessivamente superiore ai due anni per delitti non colposi contro la persona, il patrimonio, la pubblica amministrazione ed il buon costume e per i delitti di mafia;

2.⁪ di non essere sottoposto con provvedimento esecutivo ad una delle misure di prevenzione previste dalla normativa vigente per i delitti di cui al punto 1
Ovvero
3.⁪ che è intervenuta la riabilitazione o una misura di carattere amministrativo con efficacia riabilitativa;

4 ⁪ di avere assolto l’obbligo scolastico ai sensi dell’art. 8 comma 2 della L.31/12/1962 n.1859, essendo nato/a dopo il 31/12/1951;

5 ⁪ di avere assolto l’obbligo scolastico ai sensi della normativa vigente, conseguendo la licenza elementare, essendo nato/a prima del 01/01/1952;

6 ⁪ di essere in possesso del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.) per l’iscrizione nella sezione riservata ai conducenti di autovetture e motocarrozzette, TIPO____________________________________
rilasciato il___________________da________________________________________________________
con N. _______________________(N.B. il tipo KE non risulta adeguato)
⁪ di essere in possesso del titolo professionale idoneo per l’iscrizione alla sezione riservata ai conducenti dei natanti rilasciato il___________________da___________________________________
con N. _______________________

7 ⁪ di essere cittadino _____________________________________________________________________

8 ⁪ che le copie dei seguenti documenti allegati alla presente istanza sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 19 DPR n. 445/2000:
CARTA D’IDENTITA’__________________________________________________
CERTIFICATO DI ABILITAZIONE PROFESSIONALE_______________________
LICENZA TERZA MEDIA ______________________________________________

Si impegna a comunicare tempestivamente al Servizio Trasporti Privati in indirizzo qualsiasi variazione che intervenga successivamente alle dichiarazioni contenute nella presente domanda.

Indirizzo presso il quale deve essere inoltrata ogni comunicazione, se diverso da quello di residenza:
città _______________________________, prov. di ______________c.a.p. _________________________
via/piazza ___________________________n. ____ eventuale Fax _________________________________

Luogo e data ___________________

IL DICHIARANTE

_________________________

ALLEGATI
        -     Carta d’identità
        -     Certificato di abilitazione professionale 
        -     Licenza di terza media	
-	Attestazione del versamento di € 76,00 pari alle spese di istruttoria (€ 60,00) e all’assolvimento virtuale dell’imposta di bollo (€ 16,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,   a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’ Area Lavori Pubblici, Trasporti e Autorità Portuale con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-204476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.