via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 401 476 
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
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  PEC :provinciadimantova@legalmail.it	

Area Acque, Suolo e Trasporti
Sistemi Informativi

	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06 Classe: 04  Fascicolo: 1	
Spett. le Provincia di Mantova 
Servizio Acque e Suolo
Pianificazione Trasporto Provinciale
Trasporto Privato
Via Principe Amedeo 32, 46100 Mantova 

TESSERA PER ACCESSO AGLI SPORTELLI DEGLI UFFICI PUBBLICI DI CUI ALLA LEGGE 264/91
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il Sottoscritto____________________________________________________titolare/legale 
rappresentante della Ditta______________ _____________________________________________
con sede in ________________________Via______________________n. ________tel__________
E-MAIL______________________________________PEC_________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   _____
 CHIEDE il rilascio di TESSERA PER L’ ACCESSO AGLI SPORTELLI DEGLI UFFICI PUBBLICI DI CUI ALLA LEGGE 264/1991 per il proprio dipendente/collaboratore familiare   intestata a :
Cognome _____________________________________  nome ______________________________

ALLEGATI:
•	N. 1 FOTOTESSERA
•	Ricevuta di versamento di euro 15 per le spese di istruttoria
 Il pagamento per il rilascio della tessera va effettuato attraverso la seguente modalità:
Servizio di PAGAMENTO ONLINE PagoPa: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: https://pagamentinlombardia.servizirl.it/mypay4/cittadino/spontaneo?enteToChange=P_MN

•	COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’

 restituisce la tessera del titolare / dipendente _______________________________che ha cessato l’Attività/il rapporto di lavoro con la scrivente in data  ____________________________

DATA __________________				FIRMA________________________________

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