DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
A NORMA DELL’ ART. 47 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445

lo sottoscritto
(cognome) ………………………………….. (nome) …………………………………………                         
nato a …………………………………. Prov. ………. Il ………………………………………                              
residente in Via ……………………………. 	n ……….                  
Comune …………………………..  Cap …………….	Prov …………….          
cittadinanza  ……………………………  C.F ………………………………………………….                               
in qualità di  ………………………………della Ditta …………………………………………..                                 
con sede legale in comune di ……………………………..Via ………………………. n ……     

avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale

DICHIARO

Sotto la mia personale responsabilità

Nulla è variato in mento alle caratteristiche tecniche della/e derivazione/i di cui al provvedimento di concessione n …….. del ……………   , e relativo disciplinare d’uso, ed in particolare restano invariate la portata di acqua derivata e gli usi assentiti nella suddetta concessione

…………………….. lì …………………..
       FIRMA¹
		
                                                                                                           ____________________

¹Ai sensi dell’articolo n. 38 comma 2 e n. 47  del Decreto Presidente Repubblica 445 del 28/12/2000, la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se:
-	sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato che riceve il documento
-	inviata corredata di fotocopia di un documento di identità

Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. 
Art. 76 Decreto Presidente Repubblica 445 del 28/12/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi nel codice penale e delle leggi speciali in materia ... Omissis”... “Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75)”

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”: i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce. Relativamente a tali dati, il titolare potrà richiedere l’accesso, la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
Il responsabile del trattamento è il dirigente del Settore Ambiente.

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