via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204410-413-422-423-424-425-445
fax 0376 366956
demanio.idrico@provincia.mantova.it
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Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile  
Ufficio Demanio Idrico
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 02

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile Ufficio Demanio Idrico
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova

DOMANDA PER  CANCELLAZIONE UTENZA PER PICCOLA DERIVAZIONE DI ACQUE SOTTERRANEE/SUPERFICIALI
((Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 2 “Disciplina dell’uso delle acque superficiali e sotterranee, dell’utilizzo delle acque ad uso domestico, del risparmio idrico e del riutilizzo dell’acqua in attuazione dell’art. 52, comma 1 , lett. c) della legge 12 dicembre 2003, n. 26.)

OGGETTO: Domanda di cancellazione utenza per piccola derivazione di acque sotterranee ad uso…………………………………………………..….. in Comune di …………...…….......…….. intestata alla Ditta………………………………….. Provvedimento di concessione n….. del …….
Codice identificativo utenza MN ........................................... 

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI
46 e 47 del DECRETO PRESIDENTE REPUBBLICA  28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”:

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………….
residente a………………………..………..Via …………………………………n…………….., in qualità di legale rappresentante/Presidente della Ditta ................................................. sita in Comune di ……………………………Via ........................................... n......n. tel…………………… n. fax ..........
	
visto l’art. 36 del Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 2, 

DICHIARA

di rinunciare alla concessione rilasciata con provvedimento  n….. del …..…  Codice identificativo utenza MN ........................................... INTESTATA A ...................................................... .per la derivazione di acque sotterranee  ad uso ……………….………. su terreno di proprietà di …………….……….residente in…………………….……………….via ……………………n….. distinto in mappa  al n.….foglio n.….. del comune di ……………
			
CHIEDE

pertanto la cancellazione dell’utenza dai ruoli per il pagamento del canone di concessione.

Chiede infine che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse:
alla sede legale
al seguente indirizzo ....................................................................................................................................
all’indirizzo di PEC .....................................................................................................................................
OPPURE all’indirizzo di posta elettronica ..............................................................................................

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;
 (barrare) accetto di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra.

Il sottoscritto si impegna inoltre ad ottemperare alle prescrizioni che verranno impartite dalla Provincia ai fini del ripristino dello stato dei luoghi e alla eventuale chiusura del pozzo o, ove si ritenga di non dover imporre il ripristino dello stato dei luoghi, le prescrizioni atte ad impedire l’inquinamento della falda e a garantire il confinamento permanente dell’acqua nel sito originario, ripristinando, ove necessario, le originarie condizioni di separazione delle falde.

SI ALLEGANO:

•	ricevuta del versamento delle SPESE DI ISTRUTTORIA (Delibera Giunta Provinciale n. 44 del 03/05/2013) pari ad Euro 55 

•	ricevuta di versamento di Euro 16,00 per  l’assolvimento dell’ IMPOSTA DI BOLLO  sulla domanda

Il pagamento dell' IMPOSTA DI BOLLO potrà essere effettuato unitamente al pagamento delle SPESE DI ISTRUTTORIA secondo una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n. 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00; Martedì e Mercoledì 8.30-12.30; Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00;Venerdì 8.30-12.30.
•	Servizio di PAGAMENTO ON LINE tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito al seguente link: https://forms.provincia.mantova.it/rwe2/module_preview.jsp?MODULE_TAG=vers_gen

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente causale: “versamento per l’assolvimento dell’imposta di bollo per autorizzazione (codice procedimento:26)”,  indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e  P.IVA o codice fiscale del richiedente.
I versamenti effettuati da Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi alla Dirigente Responsabile dell’Area competente oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401424 e-mail: demanio.idrico@provincia.mantova.it

Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data                                                                             IL RICHIEDENTE¹

______________                                                       _____________________

Campo da compilare solo in caso di consegna a mani e sottoscrizione dell’atto alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione:

Data                                                                               IL RICHIEDENTE

_______________                                                     _______________________

Io sottoscritto/a dipendente della Provincia di Mantova al Servizio___________________________Attesto che la firma in calce al presente atto è stata apposta in mia presenza dal Sig._______________________________

Il/la  dipendente addetta alla ricezione                              

________________________________

.
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.