via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204410-413-422-423-424-425-445
fax 0376 366956
demanio.idrico@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	

Area Tutela e Valorizzazione dell’ Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile  
Ufficio Demanio Idrico
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 02

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area Tutela e Valorizzazione dell’ Ambiente 
Servizio Acque,  Suolo e Protezione Civile Ufficio Demanio Idrico
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova

DOMANDA PER VARIANTE DI CONCESSIONE PER PICCOLE DERIVAZIONI DI ACQUE SOTTERRANEE  
 (Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 2 “Disciplina dell’uso delle acque superficiali e sotterranee, dell’utilizzo delle acque ad uso domestico, del risparmio idrico e del riutilizzo dell’acqua in attuazione dell’art. 52, comma 1 , lett. c) della legge 12 dicembre 2003, n. 26.)

OGGETTO: Domanda di variante concessione per piccola derivazione di acque sotterranee ad uso…………………………….. in Comune di ……...........................................…….. intestata alla Ditta………………………………….. Provvedimento di concessione n………… del …………
Codice identificativo utenza MN ………………………………..

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI
46 e 47 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”:

Il sottoscritto………………………..…….….residente a………………………………..Via …………n…………….., in qualità di legale rappresentante/presidente della Ditta ........................ sita in Comune di ………………………………..…..Via ............................................................ n....... n. tel…………… n. fax............

visto l’art. 25 del Regolamento Regionale 26 marzo 2006, n. 2,
 
CHIEDE 

la variante (es. cambio uso (incluso passaggio da uso domestico ed extra domestico), aumento o diminuzione della portata concessa, modifiche alle opere di presa, ecc.) della concessione rilasciata con decreto n……del ……………… Codice identificativo utenza MN ………………………… per la derivazione di acque sotterranee  ad uso …………. su terreno di proprietà di………………………………….residente in………………………….……………
via ……………………………n….. distinto in mappa  al n.………….foglio n.………………. 
del comune di ……………………………..coordinate Gauss Boaga  X................. Y..........................

Chiede infine che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse:
alla sede legale
al seguente indirizzo ........................................................................................................................
all’indirizzo di PEC .......................................................................................................................................................
OPPURE all’indirizzo di posta elettronica………………………………………………………………………………

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;
 (barrare) accetto di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra.

Si allegano:
•	1 copia in formato cartaceo della domanda comprensiva di tutti gli elaborati tecnici  (relazione tecnica descrittiva, relazione geologica ove prevista, corografia, estratto di mappa)

•	1 copia su CD della domanda, comprensiva di tutti gli elaborati tecnici 

•	ricevuta del versamento delle SPESE DI ISTRUTTORIA (Delibera Giunta Provinciale n. 244 del 03/05/2013) così calcolate:
 			Euro 100,00 per portate < 10 l/s (*)
			Euro 200 per portate da 10 l/s e sino a 50 l/s (*)
			Euro 300 per portate > 50 l/s (*)
            (*) portata massima derivata 

•	ricevuta di versamento di Euro 16,00 per  l’assolvimento dell’ IMPOSTA DI BOLLO  

Il pagamento dell' IMPOSTA DI BOLLO potrà essere effettuato unitamente al pagamento delle SPESE DI ISTRUTTORIA secondo una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n. 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00; Martedì e Mercoledì 8.30-12.30; Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00;Venerdì 8.30-12.30.
•	Servizio di PAGAMENTO ON LINE tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito al seguente link: https://forms.provincia.mantova.it/rwe2/module_preview.jsp?MODULE_TAG=vers_gen

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente CAUSALE: “versamento per IMPOSTA DI BOLLO e SPESE DI ISTRUTTORIA per autorizzazione pozzi e derivazioni (codice procedimento:TP021)”, indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e  P.IVA o codice fiscale del richiedente.
I versamenti effettuati da Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile dell’Area competente oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401424 e-mail: demanio.idrico@provincia.mantova.it

Data                                                                              IL RICHIEDENTE¹

 __________                                                                  ____________________

¹Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato

Campo da compilare solo in caso di consegna a mani e sottoscrizione dell’atto alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione:

Data                                                                               IL RICHIEDENTE

Io sottoscritto/a dipendente della Provincia di Mantova al Servizio__________________________
Attesto che la firma in calce al presente atto è stata apposta in mia presenza dal Sig._____________
________________

Il/la  dipendente addetta alla ricezione                              
________________________________

ISTRUZIONI PER LA PRENTAZIONE DEGLI ELABORATI TECNICI A CORREDO DI ISTANZE DI VARIANTE.

1)	Cambio d’uso

Nel caso di richiesta di variazione dell’uso concesso (es. da domestico ad extra domestico, o da industriale a igienico-sanitario e assimilati o viceversa, ecc.) dovrà essere prodotta la seguente documentazione:

-	relazione tecnica descrittiva a firma di professionista abilitato, che evidenzi le modificazioni intervenute nell’attività dell’azienda, del ciclo produttivo e del relativo fabbisogno quali-quantitativo di acqua da derivare (uso dell’acqua, portata media annua, portata massima istantanea e volume annuo derivato); eventuali fonti di approvvigionamento idrico alternativo (es. allacciamento al pubblico acquedotto), impianti di riciclo e di trattamento delle acque in atto o previsti.

Per l’uso irriguo, dovranno essere indicati:
o	i terreni interessati dal1’irrigazione con relativi mappali;
o	descrizione delle principali caratteristiche aziendali, del ciclo produttivo, tipologia delle coltivazioni e relative superfici espresse in Ha;
o	ciclo biologico delle coltivazioni con indicazione della fase durante la quale avverrebbe l’emungimento dell’acqua e relativa durata (totale dei giorni e numero di ore impiegate giornalmente per l’irrigazione);
o	modalità di irrigazione (per scorrimento, a pioggia, aspersione, ecc.) (in caso di utilizzo di irrigatori dovrà essere indicato il numero e la portata in l/s);
o	portata media e massima richiesta (in l/s) e volume (mc) derivato durante la stagione irrigua;
o	dotazione idrica eventualmente fornita dal Consorzio di Bonifica competente;
o	eventuale presenta di ulteriori fonti di approvvigionamento idrico;
o	caratteristiche degli apparecchi di sollevamento, con indicazione della portata massima della pompa installata.

Per quanto concerne l’uso antincendio, la relazione dovrà contenere anche tutte le considerazioni relative alla possibilità che il gestore dell’acquedotto (se presente) possa fornire la portata e pressione prescritte dai VVFE o se sia possibile, in alternativa, la costruzione di una vasca di stoccaggio.

Per il passaggio da domestico ad extra-domestico, ove possibile, sarà necessario acquisire anche tutta la documentazione pregressa relativa alla infissione del pozzo (eventuale Autorizzazione Comunale o nulla osta rilasciato dall’ex Genio Civile,, stratigrafia, certificato di esecuzione lavori) o comunicazione inviata alla Provincia (per pozzi realizzati successivamente al 13/04/ 2006).

-	corografia (se non già prodotta precedentemente) in scala 1:10.000 con indicata l’ubicazione del/dei pozzo/i, l’idrografia superficiale, le aree urbanizzate, le cave e discariche, i pozzi  limitrofi esistenti ecc.;
-	planimetria catastale (se non già prodotta precedentemente) in scala 1:2000 con l’ubicazione del/ dei pozzo/i presenti in azienda.

Al termine dell’istruttoria verrà rilasciato un nuovo provvedimento e verrà stipulato un nuovo disciplinare, debitamente sottoscritto e registrato.

2) Aumento della portata derivata

- relazione tecnica descrittiva a firma di professionista abilitato, che evidenzi: le modificazioni intervenute nell’attività dell’azienda, del ciclo produttivo e del relativo fabbisogno quali - quantitativo di acqua da derivare (portata media, massima istantanea, volume derivato); eventuali fonti di approvvigionamento idrico alternativo, impianti di riciclo e di trattamento delle acque in atto o previsti, pozzi interessati dall’aumento della portata derivata; a tale proposito andrà specificato lo stato conservativo e di efficienza dei pozzi e/o delle altre opere di presa ovvero, se necessario, gli eventuali interventi di manutenzione o modifiche sostanziali (es. sostituzione della pompa, approfondimento dello scavo, ecc.), caratteristiche tecnico-costruttive, portata media annua, massima, volume derivato e profondità dei pozzi prima e dopo gli eventuali interventi di modifica alle opere;
	- relazione idrogeologica (indipendentemente dalla profondità del pozzo) nella quale dovrà essere dimostrata la compatibilità dei prelievi richiesti con le condizioni di equilibrio degli acquiferi interessati;
	- corografia (se non già prodotta precedentemente) in scala 1:10.000 con indicata l’ubicazione del/dei pozzo/i, l’idrografia superficiale, le aree urbanizzate, le cave e discariche, i pozzi  limitrofi esistenti ecc.;
	- planimetria catastale (se non già prodotta precedentemente) in scala 1:2000 con l’ubicazione del/ dei pozzo/i presenti in azienda.
Per l’uso irriguo, dovranno essere indicati:
o	i terreni interessati dal1’irrigazione con relativi mappali;
o	descrizione delle principali caratteristiche aziendali, del ciclo produttivo, tipologia delle coltivazioni e relative superfici espresse in Ha;
o	ciclo biologico delle coltivazioni con indicazione della fase durante la quale avverrebbe l’emungimento dell’acqua e relativa durata (totale dei giorni e numero di ore impiegate giornalmente per l’irrigazione);
o	modalità di irrigazione (per scorrimento, a pioggia, aspersione, ecc.) (in caso di utilizzo di irrigatori dovrà essere indicato il numero e la portata in l/s);
o	portata media e massima richiesta (in l/s) e volume (mc) derivato durante la stagione irrigua;
o	dotazione idrica eventualmente fornita dal Consorzio di Bonifica competente;
o	eventuale presenza di ulteriori fonti di approvvigionamento idrico;
o	caratteristiche degli apparecchi di sollevamento, con indicazione della portata massima della pompa installata.

Al termine dell’istruttoria verrà rilasciato un nuovo provvedimento e verrà stipulato un nuovo disciplinare, debitamente sottoscritto e registrato.

4) Diminuzione della portata

- relazione tecnica descrittiva a firma di professionista abilitato, che evidenzi le modificazioni intervenute nell’attività dell’azienda, del ciclo produttivo e del relativo fabbisogno quali-quantitativo di acqua da derivare (portata media, massima, volume annuo derivato); eventuali fonti di approvvigionamento idrico alternativo (es. allacciamento al pubblico acquedotto), impianti di riciclo e di trattamento delle acque in atto o previsti; presenta di misuratore/i dei volumi di acqua derivata e relative letture comprovanti la diminuzione del prelievo rispetto a quanto precedentemente concesso;
- corografia (se non presentata precedentemente) in scala 1:10.000 con indicata l’ubicazione del/dei pozzo/i, l’idrografia superfìciale, le aree urbanizzate, le cave e discariche, i pozzi limitrofi esistenti ecc.;
- planimetria catastale (se non presentata precedentemente) in scala 1:2000 con l’ubicazione del/dei pozzo/i presenti in azienda.

Per l’uso irriguo, dovranno essere indicati:
o	i terreni interessati dal1’irrigazione con relativi mappali;
o	descrizione delle principali caratteristiche aziendali, del ciclo produttivo, tipologia delle coltivazioni e relative superfici espresse in Ha;
o	ciclo biologico delle coltivazioni con indicazione della fase durante la quale avverrebbe l’emungimento dell’acqua e relativa durata (totale dei giorni e numero di ore impiegate giornalmente per l’irrigazione);
o	modalità di irrigazione (per scorrimento, a pioggia, aspersione, ecc.) (in caso di utilizzo di irrigatori dovrà essere indicato il numero e la portata in l/s);
o	portata media e massima richiesta (in l/s) e volume (mc) derivato durante la stagione irrigua;
o	dotazione idrica eventualmente fornita dal Consorzio di Bonifica competente;
o	eventuale presenta di ulteriori fonti di approvvigionamento idrico;
o	caratteristiche degli apparecchi di sollevamento, con indicazione della portata massima della pompa installata.

Le relazioni sopra citate dovranno contenere anche tutte le valutazioni effettuate ai sensi della "Direttiva Derivazioni" dell'Autorità di Bacino del Fiume Po, approvata con delibera n. 8 del 17/12/2015 reperibile al link  http://pianoacque.adbpo.it/direttiva/ (metodo ERA), utilizzando gli indicatori di criticità di cui alla Tabella di pag. 10 dell'Allegateo 2 alla Direttiva (subsidenza - soggiacenza - piezometria)".

Al termine dell’istruttoria verrà rilasciato un nuovo provvedimento e verrà stipulato un nuovo disciplinare, debitamente sottoscritto e registrato.