via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204410-413-422-423-424-425-445
fax 0376 366956
demanio.idrico@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	

Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile
Ufficio Demanio Idrico

	Parte riservata al protocollo
Categoria:  14    Classe:   01    Fascicolo: 02

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile, Ufficio Demanio Idrico
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova

DOMANDA DI RINNOVO DI CONCESSIONE PER PICCOLA DERIVAZIONE DI ACQUE SOTTERRANEE MEDIANTE PROCEDURA SEMPLIFICATA
(Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 2 “Disciplina dell’uso delle acque superficiali e sotterranee, dell’utilizzo delle acque ad uso domestico, del risparmio idrico e del riutilizzo dell’acqua in attuazione dell’art. 52, comma 1 , lett. c) della legge 12 dicembre 2003, n. 26.)

Oggetto: Domanda di rinnovo di concessione per derivazione di acque sotterranee mediante   pozzo/i in Comune di …….......……………………………….per uso……..............................................................
Identificativo pratica MN..................................codice identificativo utenza MN ………………………….. intestata a ………………………………….

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI
46 e 47 del Decreto Presidente Repubblica  28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”:

Il sottoscritto……………………….…..residente a……………………………..………..Via ……………………………………………………………n……………..,
C.F. ........................................................................... n. tel. .........
In qualità di legale rappresentante/Presidente della Ditta .................................................................. sita in Comune di ..............................................
Via ........................................ n.............. P.I........................................... n. tel........................  n. fax ................

	visti gli artt. 8 e 30 del Regolamento Regionale 24 marzo 2006, n. 2,

CHIEDE

Il rinnovo della concessione  n. …… del …… Codice identificativo utenza MN …………………..per derivare acque sotterranee  mediante n..... pozzo/i in Comune di .................................................................. Via ……………………....................... località ...........................su terreno di sua proprietà (o di proprietà di ………………….………….residente in Comune di…………………….via ……………………n…..) distinto in mappa al  n.….foglio n.…..per uso……………………………………………..…...... Coordinate Gauss Boaga   X ......................Y .............................

Chiede infine che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse:
- alla sede legale
- al seguente indirizzo .....................................................................
-all’indirizzo di PEC ...................................OPPURE all’indirizzo di posta elettronica……………………

A TALE SCOPO DICHIARA:

che nulla è variato in merito alle caratteristiche tecniche della/e derivazione/i di cui al provvedimento di concessione n ............... del ............................, e relativo disciplinare d’uso, ed in particolare restano invariate la portata di acqua derivata e gli usi assentiti nella suddetta concessione.

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;

 (barrare) accetto di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra.

Si forniscono inoltre i dati di seguito riportati:

Richiedente (Ragione Sociale)		
Indirizzo sede legale		
Indirizzo insediamento produttivo (se diverso dalla sede legale)		
C.F. 		
P.I.		
PEC (Posta Elettronica Certificata)		
Proprietario del terreno 		
Indirizzo del proprietario 		
C.F. o P.I. 		
Precedente intestatario concessione		
n. pozzo(*)		
Tipologia istanza (*)		
Data istanza (*)		
Indirizzo ubicazione del pozzo		
Foglio		
Mappale 		
Profondità pozzo m.		
Profondità 1° filtro
Profondità ultimo filtro		
Uso dell’acqua 		
Portata media giornaliera derivata calcolata  sull’anno solare 		
Portata massima istantanea derivata (l/s) 		
Volume annuo derivato (mc)		
Superficie irrigata (solo per l’uso irriguo)		
Recapito acque reflue (specificare se: suolo, sottosuolo, fognatura pubblica, ecc.)		
Codice identificativo (MN)		
I dati evidenziati in neretto sono OBBLIGATORI I dati con (*) sono da compilare a cura della Provincia

SI ALLEGANO:

•	estratto cartografico in scala 1:10.000 con indicata l’ubicazione del pozzo/i;

•	1 estratto mappa catastale 1:2.000 con l’ubicazione del pozzo/i;

•	estremi catastali (comune, foglio, mappale) dei terreni irrigati (solo per l’uso irriguo);

•	Ricevuta di versamento cumulativo di euro 16,00 per l’assolvimento dell’imposta di bollo +  euro 55,00  per le spese di istruttoria (per gli usi domestici, tale versamento non deve essere effettuato) 

Il pagamento dell' IMPOSTA DI BOLLO potrà essere effettuato unitamente al pagamento delle SPESE DI ISTRUTTORIA secondo una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n. 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00; Martedì e Mercoledì 8.30-12.30; Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00;Venerdì 8.30-12.30.
•	Servizio di PAGAMENTO ON LINE tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito al seguente link: https://forms.provincia.mantova.it/rwe2/module_preview.jsp?MODULE_TAG=vers_gen

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente CAUSALE: CAP 3451 CODICE 29 + 2 BOLLI VIRTUALI da euro 16 + (indicare nome titolare della pratica se diverso da chi effettua il pagamento)
I versamenti effettuati da Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area o all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. 0376/401424 – e-mail demanio.idrico@provincia.mantova.it

Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data                                                                        IL RICHIEDENTE

Campo da compilare solo in caso di consegna a mani e sottoscrizione dell’atto alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione:

Data                                                                               IL RICHIEDENTE

Io sottoscritto/a dipendente della Provincia di Mantova al Servizio__________________________
Attesto che la firma in calce al presente atto è stata apposta in mia presenza dal Sig._____________
________________

Il/la dipendente addetta alla ricezione                              _________________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.