via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204410-413-422-423-424-425-445
fax 0376 366956
demanio.idrico@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	

Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile  
Ufficio Demanio Idrico
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 02

Alla Provincia di Mantova
Area Tutela e Valorizzazione dell’Ambiente 
Servizio Acque, Suolo e Protezione Civile, Ufficio Demanio Idrico
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova

 (2 copie in carta libera)

INFISSIONE POZZO AD USO DOMESTICO PER RICERCA DI ACQUE SOTTERRANEE IN COMUNE DI ……………………………………………………………
Comunicazione ai sensi dell’art. 4 del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n. 2 “Disciplina dell’uso delle acque superficiali e sotterranee, dell’utilizzo delle acque a uso domestico, del risparmio idrico e del riutilizzo dell’acqua in attuazione dell’art. 52, comma 1, lettera e), della legge regionale 12 dicembre 2003, n. 26.

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI
46 e 47 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”:

Il sottoscritto………………….…….….residente a……………………………………..……..Via ………………………………......n......... C.F. ...............................................................................................
Tel/cell ……………………………………………………………………………comunica di voler procedere alla ricerca di acque sotterranee mediante l’escavazione di n.   pozzo/i nel territorio del Comune di …………………..…………….località…….....su terreno di sua proprietà (o di proprietà di ……………………………….residente in……………………………………….via ……………………n…..) distinto in mappale  n.….foglio n.…..per uso …………………………...

Il pozzo avrà le seguenti caratteristiche

-	Tipo  (battuto – trivellato, ecc.) ...............................................
-	Profondità presunta (m) ............
-	Diametro (mm) ....................
-	Posizione filtro/i da m ...........     a m ......................
-	Tipo della pompa ........................ CV ....................... (indicare i dati della targa)
-	Portata massima (litri/secondo) ...............................
-	Volume annuo prelevato (metri cubi/anno)

Il pozzo sarà adibito ad uso (specificare l’uso delle acque derivate: es. innaffiamento orto e giardino, uso igienico, uso potabile, ecc.)……………………………………………………………………...

Chiede infine che le comunicazioni relative al procedimento in oggetto vengano trasmesse:
al seguente indirizzo .........................................................................................................................
all’indirizzo di PEC .........................................................................................................................
OPPURE all’indirizzo di posta elettronica .......................................................................................

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;
 (barrare) accetto di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra.

 Si allegano:
•	planimetria catastale con indicazione del punto di infissione del pozzo;
•	corografia dell’area con indicazione del pozzo (C.T.R. 1:10.000);
•	attestazione del Comune che l’area non è servita da pubblico acquedotto (se viene richiesto anche l’uso potabile);
•	copia scrittura privata autenticata attestante il consenso del proprietario dei terreni alla realizzazione del pozzo (solo se diverso dal richiedente).

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401424  e-mail: demanio.idrico@provincia.mantova.it 

Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data                                                                           IL RICHIEDENTE

Campo da compilare solo in caso di consegna a mani e sottoscrizione dell’atto alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione:

Data                                                                               IL RICHIEDENTE

Io sottoscritto/a dipendente della Provincia di Mantova al Servizio__________________________
Attesto che la firma in calce al presente atto è stata apposta in mia presenza dal Sig._____________
________________--

Il/la  dipendente addetta alla ricezione                              

NOTE PER IL RICHIEDENTE

La comunicazione deve essere inviata alla Provincia a cura del richiedente prima dell’inizio dei lavori di costruzione del pozzo o, se il pozzo è già esistente, prima di iniziare il prelievo e l’utilizzazione dell’acqua.
L’uso potabile è consentito solo ove non sia possibile usufruire del locale servizio idrico d’acquedotto e solo previa comunicazione dell’utente alla competente autorità sanitaria al fine di consentire l’esercizio dei poteri di controllo delle caratteristiche qualitative dell’acqua nel rispetto del Decreto Legislativo. 31/2001.

L’uso domestico delle acque sotterranee non è soggetto al regime di concessione ed al relativo canone a condizione che:
a)	l’uso non riguardi acque estratte da risorse qualificate;
b)	la portata massima non sia superiore a 1 l/s;
c)	il volume di prelievo non ecceda il limite di 1.500 mc/anno.

Entro 60 giorni dal ricevimento della comunicazione, la Provincia comunica per iscritto all’utente le eventuali ragioni ostative o gli eventuali ulteriori adempimenti richiesti.
In caso di mancanza di comunicazioni nel predetto termine, l’utenza può essere attivata.
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.