DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
A NORMA DELL’ ART. 47 DEL DPR 28/12/00, N. 445

Il sottoscritto (cognome) ________________________(nome)______________________
nato a ___________________________ Prov _____________ il____________________
residente in Via________________________________________________ n._________ 
Comune ________________________________ Cap.__________ Prov _____________
C.F. _________________________________ 
in qualità di legale rappresentante/proprietario dell’insediamento ubicato in Comune di _________________________ Via ___________________________________n. ______ 
avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 della D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, ai sensi dell’art. 3 del D.Lgs 8/8/94, n. 490, sotto la propria personale responsabilità 
DICHIARA
□ che l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n ________ è allacciato al pubblico acquedotto

OPPURE

□ che l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n ________, non è allacciato al pubblico acquedotto

DICHIARA INOLTRE
□  che presso l’insediamento non esistono pozzi di derivazione di acque sotterranee

OPPURE

□  che presso l’insediamento esistono pozzi di derivazione di acque sotterranee

se esistono pozzi:

DICHIARA ALTRESI’
□ se il pozzo è ad uso domestico:
che presso l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n _____, in corrispondenza del foglio ________ mappale ___________ del Comune di ______________________ esiste un pozzo ad uso domestico, realizzato nell’anno _______ e che il pozzo di cui si tratta è conforme al regime autorizzatorio previgente alla data di entrata in vigore del Regolamento regionale n.2/2006 (entrato in vigore il 13/04/2006)

□ se il pozzo è ad uso non domestico (ad es. uso igienico sanitario, potabile, industriale, antincendio):

che il pozzo è autorizzato con la concessione a derivare acqua, rilasciata da ___________________, in data ______________con atto n. ______________________ 

OPPURE

che il pozzo è stato denunciato in data __________________.ed è in corso d’istruttoria per il rilascio della concessione. 

___________________ lì _____________

IL DICHIARANTE

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Ai sensi dell’art. n. 38. comma 2 e n. 47  del D.P.R. 445 del 28/12/2000, la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se:
-	sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato che riceve il documento
-	inviata corredata di fotocopia di un documento di identità
Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. 
Art.  76 D.P.R. 445 del 28/12/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi nel codice penale e delle leggi speciali in materia ... Omissis”. “Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75)”

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
Art. 13 e ss del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679)

La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti del regolamento UE 2016/679, di seguito GDPR La informa di quanto segue:
             a) Finalità e base giuridica
I dati personali a lei richiesti sono trattati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura amministrativa per la quale ha fatto istanza attraverso il presente modulo e nel rispetto degli obblighi previsti dalla normativa di riferimento indicata nella scheda procedimento, secondo le finalità istituzionali in essa indicate. 
b) Natura facoltativa o obbligatoria del conferimento dei dati 
Il conferimento dei Suoi dati è, in linea generale, obbligatorio in quanto necessario ai fini dello svolgimento dei compiti e funzioni che la normativa attribuisce alla Provincia di Mantova, con la conseguenza che l’eventuale rifiuto determina l’impossibilità per l’Ente di assolvere ai propri compiti istituzionali. 
c) Oggetto dell’attività di trattamento
ll trattamento riguarda le seguenti categorie di attività: raccolta, archiviazione, registrazione e elaborazione tramite supporti informatici e/o cartacei, comunicazione a tutto il personale dipendente dell’Area organizzativa della Provinciale di Mantova coinvolto nel procedimento e addetto al relativo trattamento.
d) Modalità di trattamento
Il trattamento si svolge nel rispetto dei principi normati dall'art. 5 del Regolamento Ue 2016/679 e dei diritti dell'interessato disciplinati nel Capo III dello stesso Regolamento. I suoi dati personali potranno essere trattati nei seguenti modi:
•	trattamento attraverso sistemi informatici aziendali
•	trattamento manuale a mezzo di archivi cartacei
•	conservazione digitale a norma 
per il perseguimento delle finalità di cui al precedente punto a).
e) Eventuale esistenza di processi decisionali automatizzati (es. profilazione) 
Si precisa che il trattamento dei Suoi dati personali non comporta, salvo diversa specifica informativa che le sarà eventualmente trasmessa successivamente, alcuna decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione. 
f) Misure di sicurezza
I dati sono trattati nel rispetto delle modalità di cui agli articoli 6 e  32 del Regolamento UE 2016/679, a garanzia della loro sicurezza con adeguate misure di protezione  al fine di ridurre i rischi di distruzione, perdita dei dati, modifica, divulgazione non autorizzata o accesso accidentale o illegale. I trattamenti sono effettuati a cura delle persone fisiche autorizzate allo svolgimento delle relative procedure.
g) Comunicazione
I suoi dati potranno essere comunicati a soggetti esterni all’Ente, quando ciò sia richiesto dalla normativa di riferimento. 
I dati potranno anche essere eventualmente comunicati alle seguenti categorie di destinatari;
•	tutti i responsabili esterni del trattamento nominati; 
•	autorità giudiziaria o di polizia; 
•	enti pubblici / privati la cui comunicazione è obbligatoria per legge o per motivi contrattuali;
•	liberi professionisti anche in forma associata; 
•	soggetti esterni  che erogano servizi di conservazione digitale a norma;
•	soggetti esterni che erogano servizi di assistenza, manutenzione e sviluppo di software e 	del sistema informatico dell’ente; 
•	soggetti terzi che richiedono l’accesso agli atti; 
•	ad altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli 	(più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne 	abbiano necessità per finalità istituzionali;
•	ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche 	norme di legge, di regolamento o contrattuali (ad esempio, ai sensi della legge n. 	241/1990 sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o ai sensi del decreto 	legislativo n. 33/2013 sul diritto di accesso civico o delle altre normative di settore che 	disciplinano il diritto di accesso a dati e informazioni detenuti dalle pubbliche 	amministrazioni, soggetti terzi che trattano i dati in nome e per conto dell’ente in forza 	di un contratto di servizi/lavori o forniture o di prestazione professionale) ma non 	siano individuabili allo stato attuale del trattamento. 
•	Dei Suoi dati potranno venirne a conoscenza il coordinatore degli addetti al trattamento 	dell’Area organizzativa di competenza che tratta i Suoi dati (Dirigente di Area) e/o gli 	altri soggetti individuati come addetti al trattamento ai sensi dell’art. 29 del GDPR e 	dell’art. 2-quaterdicies del d.Lgs. 196/03, i quali, sempre per fini istituzionali, debbano 	successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio. 
h) Diffusione 
La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi del decreto legislativo n. 33 del 2013 “Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”). 
L’eventuale diffusione potrà avvenire attraverso la pubblicazione sul sito istituzionale e/o su organi di stampa.
La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa. 
i) Eventuale trasferimento dati ad un paese terzo 
Si precisa che non è previsto, salvo diversa specifica informativa che Le verrà eventualmente trasmessa, alcun trasferimento dei Suoi dati personali a un Paese Terzo. 
l) Periodo di conservazione dei dati
Nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 del GDPR, i dati saranno conservati per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte, in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.
m) Titolare del trattamento 
Il Titolare del Trattamento è la Provincia di Mantova, con sede in Mantova, Via Principe Amedeo 30/32, 46100 Mantova, indirizzo di posta elettronica certificata: provinciadimantova@legalmail.it, P. IVA 00314000209 – C.F. 80001070202 nella persona del legale rappresentante pro tempore.
n) Referente interno del trattamento dei dati 
Referente del trattamento dei dati personali e autorizzato di primo livello è il Dirigente pro tempore, Responsabile dell’Area di competenza e coordinatore del personale addetto al trattamento, domiciliato per la carica presso la sede della Provincia, in Via Principe Amedeo 30/32, pec provinciadimantova@legalmail.it.
Il referente del trattamento nomina su delega del titolare gli addetti al trattamento fra il personale dell’area amministrativa di competenza.
o) Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO)
Ai sensi dell’art. 37 del GDPR il Titolare del trattamento ha nominato responsabile della protezione dei dati RPD, Progetto Qualità e Ambiente S.r.l., nella persona di Armando Iovino, sede legale via Parigi 38, 46047 (MN) - indirizzo mail: armando.iovino@pqa.it; telefono 0376387408.
p) Diritti dell’interessato Reg.to 2016/679 artt. 15,16,17,18,19,20, 21,22
In qualità di interessato/a può esercitare i diritti previsti dal Capo III del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di eventuali dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile e di accedervi. L’interessato ha inoltre il diritto di ottenere l’indicazione
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi di identificazione del titolare e degli eventuali responsabili esterni del 	trattamento. 
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere 	comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato 	nel territorio dello Stato, di responsabili o addetti al trattamento
L’interessato ha il diritto di chiedere:
a)	l’aggiornamento, la rettifica, ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la limitazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati 	trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in 	relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti e successivamente trattati nonché 	di opporsi al loro trattamento fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del 	Titolare;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, 	anche per quanto riguarda il loro contenuto, di colori ai quali i dati sono stati 	comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o 	comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto 	tutelato;
d)	la portabilità dei dati
           q) Diritto di proporre reclamo
In base a quanto previsto dall'art. 77 del Regolamento UE 2016/679, in caso di presunte violazioni del Regolamento stesso l'interessato può proporre un eventuale reclamo all’Autorità di Controllo Italiana - Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it), fatta salva ogni altra forma di ricorso amministrativo o giurisdizionale.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.