via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204 723
fax  0376 204 726
nadia.beschi@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
 PEC : provinciadimantova@legalmail.it	

Area Lavori Pubblici, Trasporti, Autorita' Portuale
Servizio Unico Espropri, Concessioni,
Pubblicita' Stradali, Trasporto Privato, Autoparco

	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 07

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Ufficio Trasporto Privato
Via Principe Amedeo 32
46100 - Mantova

DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELL’IDONEITA’ PROFESSIONALE ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a ________________________________ prov. __________ il _____________________________________
residente a ______________________________________________________ prov. ___________ cap.____________________Via _____________________________________________ n._____________
C.F.: __________________________________ Telefono ________________________________________
E-MAIL______________________________________PEC_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

C H I E D E

di essere ammesso a sostenere l’esame di cui all’art.5 della legge 8 agosto 1991 n.264 per il conseguimento dell’attestato di idoneità professionale all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto, nella prossima seduta all’uopo destinata.
Contestualmente alla presente il sottoscritto chiede, in caso di esito positivo dell’esame di cui sopra, il rilascio dell’attestato conseguito.

Allo scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità e consapevole della decadenza dei benefici conseguenti all’emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera,

DICHIARA, sotto la propria responsabilità,

a)	di essere cittadino italiano residente in Italia, o cittadino di uno degli Stati membri della Comunità Europea stabilito in Italia o cittadino extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno e residente in Italia;
b)	di avere raggiunto la maggiore età;
c)	di non avere riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l’economia pubblica, l’industria e il commercio, ovvero per i 
delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648 e 648-bis del codice penale, per il delitto di emissione di assegno senza provvista di cui all’art.2 della legge 15.12.1990 n.386 o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena di reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione;
d)	di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione;
e)	di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei propri confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento;
f)	di non trovarsi nelle condizioni che determinano cause di divieto o di decadenza previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n.575 “Disposizioni contro la mafia” per sé e per le società cui appartiene;
g)	di essere in possesso del diploma di istruzione superiore di secondo grado, o equiparato, conseguito nell’anno scolastico _____________________________ presso l’Istituto _____________________________________________________________________________
con sede a _________________________________________ prov. ___________ 

A tale scopo allega:
•	fotocopia (fronte-retro) leggibile del documento di identità in corso di validità;
•	fotocopia del diploma di istruzione superiore di secondo grado, o equiparato;
•	copia del permesso di soggiorno in corso di validità.
•	Attestazione del versamento di € 76,00 pari alle spese di istruttoria (€ 60,00) e all’assolvimento virtuale dell’imposta di bollo pari a (€16,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato  attraverso  una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  

ATTENZIONE: per il rilascio dell’attestato di idoneità, a seguito dell'esito positivo dell'esame, occorrerà fornire un ulteriore pagamento in forma virtuale dell'imposta di bollo pari ad € 16,00 con le modalità sopra indicate.

Luogo e data _____________________________
FIRMA

                                                                                                  ____________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi rivolgendosi al Dirigente dell’Area Lavori Pubblici, Trasporti e Autorita' Portuale con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-204476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.          

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.