via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova
tel. 0376 204 723
fax  0376 204 726
nadia.beschi@provincia.mantova.it
 www.provincia.mantova.it
 PEC : provinciadimantova@legalmail.it	
Area Lavori Pubblici, Trasporti, Autorita' Portuale
Servizio Unico Espropri, Concessioni,
Pubblicita' Stradali, Trasporto Privato, Autoparco
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 07

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Ufficio Trasporto Privato
Via Principe Amedeo 32
46100 - Mantova

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ (cognome e nome)
in qualità di _____________________________________________________________________
della Ditta ______________________________________________________________________
E-MAIL______________________________________PEC_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   
preso atto: della legge 08/08/1991 n. 264;  del D.M. 09/11/1992; della legge 04/01/1994 n.11
C H I E D E 
IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO per:
•	inizio attività
•	inizio attività e contestuale apertura sede secondaria
•	apertura sede secondaria
•	trasferimento sede
•	Variazione tipologia impresa / trasformazione societaria (specificare_____________________
____________________________________________________________________________
•	Altro _______________________________________________________________________
A tale scopo, a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi e consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, risultante dal controllo disposto dall’Amministrazione procedente ai sensi dell’art.71 del DPR 445/2000,
	DICHIARA

di essere
•	cittadino italiano
•	cittadino dello Stato di ___________________________________ appartenente alla Comunità Europea
•	cittadino dello Stato di ________________________________non appartenente alla Comunità 
Europea, munito di regolare permesso di soggiorno rilasciato da _______________________
di ______________________________ il ______________ scadenza___________________
•	nato/a il ____/____/______ a _____________________________ prov. di ________________
residente a __________________________________________ prov. di ___________________ 
c.a.p. _____________, in via/piazza ________________________________________ n.______
codice fiscale_________________________________ partita IVA_________________________
•	di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l’economia pubblica, l’industria e il commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624,628,629,630, 640,646,648 e 648 bis del codice penale, per il delitto di emissione di assegno senza provvista di cui all’art.2 della legge 15.12.1190 n.386, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena alla reclusione non inferiore, nel minimo a due anni e nel massimo a 5 anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione;
•	di non essere a conoscenza di essere o essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione;
•	di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento;
•	(compilare se ricorre il caso di società) che
 i soci (se società di persone)
 gli accomandatari (se s.a.s. o s.a.a.)
 gli amministratori (se altro tipo di società)
sono i sigg. che rende/rendono le proprie generalità ed i propri requisiti personali e morali nelle autocertificazioni allegate;
•	 di essere in possesso dell’attestato di idoneità professionale
 che il sig. ___________________________________ è in possesso dell’attestato di idoneità professionale;
•	che la Ditta denominata________________________________________________________
avrà sede a _______________________________ via ________________________n._____
partita IVA________________________________ recapito telefonico ___________________;
•	(nel caso di contestuale apertura di sede secondaria) che la Ditta suddetta avrà sede secondaria a_____________________________ via ________________________ n._______
•	che il possessore dell’attestato di idoneità professionale ai fini dell’autorizzazione richiesta non è responsabile professionale di altri studi di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto o di altra impresa che richieda analoga figura.

Si impegna a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione che intervenga successivamente alle dichiarazioni contenute nella presente domanda.
Luogo e data________________________
IL RICHIEDENTE
_____________________
ALLEGATI:
1.	Fotocopia documento di identità in corso di validità’ del sottoscrittore;
2.	(se società) Fotocopia documento di identità in corso di validità’ dei soci /accomandatari /amministratori (secondo il caso che ricorre);
3.	(nel caso di cittadino extracomunitario) copia conforme all’originale del permesso di soggiorno;
4.	Copia del diploma di istruzione superiore di secondo grado o equiparato;
5.	Attestato di capacità professionale (originale o copia autenticata);
6.	(se società) Copia dell’atto costitutivo e dello statuto;
7.	(se società) Certificato Camera di Commercio con posizione fallimentare e informazioni Antimafia;
8.	Attestazione di affidamento d €  51.645,69 secondo lo schema allegato al D.M. 09/11/92;
9.	Attestazione di versamento di € 25.82 intestato alla tesoreria provinciale dello Stato/Sezione Mantova – CAPO 15 cap. 2454 art.1 con causale “contributo una tantum dovuto dalle imprese o società di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto”;
10.	Certificato di abitabilità/agibilità relativo ai locali sede dello Studio;
11.	Planimetria catastale e relativo certificato dell’unità immobiliare interessata;
12.	Documentazione attestante la proprietà dei locali oppure contratto di locazione registrato o altro atto debitamente registrato attestante la disponibilità dei locali medesimi (originale o copia autentica).
13.	attestazione del versamento di € 132,00 pari alle spese di istruttoria (€ 100,00) e all’assolvimento  virtuale dell'imposta di bollo pari ad (€ 32,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità:
      
•	 bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=781&area=7

N.B.:I locali degli studi di consulenza devono essere adibiti esclusivamente all’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente dell’Area Lavori Pubblici, Trasporti e Autorita' Portuale con domicilio in via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-204476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.          

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

FAC SIMILE DI ATTESTAZIONE DI CAPACITA’ FINANZIARIA

CARTA INTESTATA (dell’Azienda od Istituto di Credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a cinque miliardi)

DATA

ATTESTAZIONE

A richiesta dell’interessato si attesta che questo Istituto (o Società….) ha concesso al Signor / alla Ditta …………………………………….………………………………………………………………………
un affidamento di € ………………………………………….………………………………………………
nella forma tecnica di ………………………………………………………………………………………...

ISTITUTO DI CREDITO
(Azienda o Società Finanziaria)
Timbro e firma
qualifica e funzione di chi firma
nome e cognome