DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
A NORMA DELL’ ART. 47 DEL DPR 28/12/00, N. 445

Il sottoscritto (cognome) ________________________(nome)______________________
nato a ___________________________ Prov _____________ il____________________
residente in Via________________________________________________ n._________ 
Comune ________________________________ Cap.__________ Prov _____________
C.F. _________________________________ 
in qualità di legale rappresentante/proprietario dell’insediamento ubicato in Comune di _________________________ Via ___________________________________n. ______ 
avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 della D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, ai sensi dell’art. 3 del D.Lgs 8/8/94, n. 490, sotto la propria personale responsabilità 
DICHIARA
□ che l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n ________ è allacciato al pubblico acquedotto

OPPURE

□ che l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n ________, non è allacciato al pubblico acquedotto

DICHIARA INOLTRE
□  che presso l’insediamento non esistono pozzi di derivazione di acque sotterranee

OPPURE

□  che presso l’insediamento esistono pozzi di derivazione di acque sotterranee

se esistono pozzi:

DICHIARA ALTRESI’
□ se il pozzo è ad uso domestico:
che presso l’insediamento ubicato in Comune di _____________________ Via _________________________ n _____, in corrispondenza del foglio ________ mappale ___________ del Comune di ______________________ esiste un pozzo ad uso domestico, realizzato nell’anno _______ e che il pozzo di cui si tratta è conforme al regime autorizzatorio previgente alla data di entrata in vigore del Regolamento regionale n.2/2006 (entrato in vigore il 13/04/2006)

□ se il pozzo è ad uso non domestico (ad es. uso igienico sanitario, potabile, industriale, antincendio):

che il pozzo è autorizzato con la concessione a derivare acqua, rilasciata da ___________________, in data ______________con atto n. ______________________ 

OPPURE

che il pozzo è stato denunciato in data __________________.ed è in corso d’istruttoria per il rilascio della concessione. 

___________________ lì _____________

                                                                                          IL DICHIARANTE

                                                                                          ____________________    

Ai sensi dell’art. n. 38. comma 2 e n. 47  del D.P.R. 445 del 28/12/2000, la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se:
-	sottoscritta dall’interessato in presenza dell’incaricato che riceve il documento
-	inviata corredata di fotocopia di un documento di identità
Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. 
Art.  76 D.P.R. 445 del 28/12/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi nel codice penale e delle leggi speciali in materia ... Omissis”... “Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75)”
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”:
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la richiesta di autorizzazione allo scarico vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l’accesso o la tutela delle acque dall’inquinamento.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi alla Dirigente Responsabile dell’Area con domicilio in via Don Maraglio ,4- 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401415  e-mail: acqua@provincia.mantova.it 

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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