via Don Maraglio, 4
46100 Mantova
tel. 0376 401415-416
fax 376 366956
acqua@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	

Settore Ambiente Pianificazione Territoriale 
Autorità Portuale
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Ufficio Tutela acque dall’Inquinamento
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 03

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Settore Ambiente Pianificazione
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN ACQUE SUPERFICIALI DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI PROVENIENTI DA IMPIANTI DI SCAMBIO TERMICO.

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 
46 e 47 Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:

Il sottoscritto ……………………………………………………….………………………………
legale rappresentante della Ditta:…………………………………………………..………..
con sede Legale in (via, piazza) ……………………... n. ……CAP ..……… Prov. ……ed insediamento produttivo nel Comune di………………….…………
in (via, piazza) ……………………... n. ……CAP ..……… Prov. ……
n. telefono …………………………… n. fax ………………………………
C. FISCALE ………………………….. P. IVA ……………………………………….	
P.E.C.…………………………….e mail…………………………
 accetto (barrare casella) di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo pec o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra;

vista la Parte Terza del Decreto Legislativo 152/06;

CHIEDE

	l'autorizzazione allo scarico delle acque reflue industriali provenienti da impianto di scambio termico nel corpo idrico superficiale denominato.........................

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;
DICHIARA ALTRESI' 

- che il responsabile locale della Ditta è ............................................................................; 
- di essere a conoscenza della necessità di mantenere il pozzetto di prelievo per il controllo dei reflui, la cui posizione è indicata negli allegati, sempre agibile;

- di allegare alla domanda di autorizzazione una copia cartacea  della seguente documentazione:

1) relazione tecnica relativa alla descrizione del ciclo di produzione/attività svolta nell’insediamento;
2) caratterizzazione della qualità delle acque prelevate attraverso l’analisi chimico-fisica delle acque;
3) relazione tecnica dell’impianto di scambio termico (funzionamento, presenza di altri fluidi segregati, presenza di additivi, portata scaricata, temperatura acqua di scarico, il materiale dei condotti utilizzati per il prelievo e lo scarico,  tipo di fluido utilizzato per l’impianto frigorifero, dettagli descrittivi del sistema di scambio termico tra il circuito aperto falda – pozzi - cis e il circuito chiuso dell’impianto di condizionamento,ecc.; ) 
4) descrizione delle caratteristiche qualitative dello scarico, indicando non solo i parametri previsti dalle tabelle allegate alla parte terza del Decreto Legislativo 152/06 ma anche tutte le sostanze non previste nelle tabelle citate ma che possono essere presenti nei reflui. Se negli scarichi sono contenute sostanze indicate nella tabella 3/A e 5 dell’ allegato 5 della parte terza del Decreto Legislativo 152/06, dovrà esserne fatta menzione particolareggiata. La mancata denuncia, all'atto della domanda di autorizzazione, di sostanze inquinanti previste nelle tabelle 3/A  e 5  equivale a dichiarare la loro assenza.
5) schede catasto scarichi acque reflue industriali compilate (schede ind);
6) elaborati cartografici che riportino :
•	 localizzazione dell'insediamento produttivo e dei punti di scarico oggetto della domanda (la localizzazione dell'insediamento produttivo va fatta su C.T.R. 1:10.000 o su altra carta di eguale o maggiore dettaglio);
•	disposizione planimetrica dell'insediamento produttivo in scala 1:2.000 che riporti;
•	 il tracciato di tutte le reti fognarie presenti (acque di processo, servizi igienici,  meteoriche pluviali/piazzali, da condizionamento, ecc.), 
•	i relativi punti di scarico in fognatura, corso d’acqua, o suolo ;
•	i punti di prelievo/controllo
•	la fonte di approvvigionamento idrico;
•	 schema dell’impianto di scambio termico che riporti il punto di prelievo fiscale;
7) copia concessione regionale a derivare acqua;
8) ricevuta del versamento delle spese di istruttoria (quota a deposito), pari a:
€ 70,00 per scarichi  < 1.000 mc/giorno;
per ogni 1000 mc/giorno in più oltre i primi 1.000 € 9,00
Prima della notifica dell’atto autorizzativo dovrà essere versata la quota a saldo e quella relativa ai sopralluoghi,  se effettuati; l’importo complessivo verrà comunicato dalla Provincia.
9) ricevuta di versamento di € 16,00 per l’assolvimento dell’imposta di bollo
10) CD/DVD contenente la domanda e tutti gli allegati sopraelencati in formato pdf.

Le spese d’istruttoria e l’imposta di bollo possono essere versate secondo una delle seguenti modalità:
• bollettino c/c postale n. 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di Banco Posta)
• bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
• bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.
• direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n. 32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
• Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo:
http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23.

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente causale: 
“cap 3541 spese d’istruttoria e imposta di bollo  (cod  22)”, indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e P.IVA o codice fiscale del richiedente.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile Settore con domicilio in via Don Maraglio,4- 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401415  e-mail: acqua@provincia.mantova.it 
_______________________________________________________________________________
Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data, .................................

	Il Legale Rappresentante 
 …………………………………………………

Io sottoscritto, incaricato alla ricezione del documento, ……………………………………………….

Presso il Servizio………………………………………………………….
Ai sensi del Decreto Presidente Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, art. 21 comma 1^, attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante_________________________________________________________________________

Data

Firma dell’incaricato della ricezione

_________________________________________________         timbro dell’ufficio 

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.