via Don Maraglio, 4
46100 Mantova
tel. 0376 401415-416
fax 376 366956
acqua@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	

Settore Ambiente Pianificazione Territoriale
 Autorità Portuale
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Ufficio Tutela acque dall’Inquinamento
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 03

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Settore Ambiente Pianificazione
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN ACQUE SUPERFICIALI DI ACQUE METEORICHE PROVENIENTI DA RETI/CONDOTTE SEPARATE

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 
46 e 47 Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:

Il sottoscritto ……………………………………………………….………………………………
legale rappresentante della Ditta:…………………………………………………..………..
con sede Legale in (via, piazza) ……………………... n. ……CAP ..……… Prov. ……ed lottizzazione nel Comune di………………….…………
in (via, piazza) ……………………... n. ……CAP ..……… Prov. ……
n. telefono …………………………… n. fax ………………………………
C. FISCALE ………………………….. P. IVA ……………………………………….
P.E.C.…………………………….e mail…………………………
 accetto (barrare casella) di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo pec o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati;

	vista la Parte Terza del Decreto Legislativo 152/06
	visto l’art. 27 del Regolamento Regionale n° 3/06; 

CHIEDE

	l'autorizzazione allo scarico delle acque meteoriche di dilavamento provenienti da………………. (rete fognaria separate del comune di .............................................., condotta separata di       ) nel corpo idrico superficiale denominato……………….

A TALE SCOPO DICHIARA:
di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;

DICHIARA ALTRESI' 

- di essere a conoscenza della necessità di mantenere il pozzetto di prelievo per il controllo dei reflui, la cui posizione è indicata negli allegati, sempre agibile;

- di allegare alla domanda di autorizzazione una copia cartacea  della seguente documentazione:

1)	relazione tecnica che riporti la destinazione d’uso della lottizzazione (residenziale, artigianal – industriale), la dimensione e l’uso delle superficie impermeabili scolanti e gli AE residenti/in progetto dell’area servita dalla condotta in oggetto;
2)	relazione contenente il calcolo di dimensionamento della rete fognaria afferente allo scarico sulla base della pioggia di progetto assunta a base di calcolo;
3)	qualora gli ABITANTI EQUIVALENTI (A.E.) siano superiori a 2000 calcolo dell’aliquota di acque di pioggia da addurre a trattamento ai sensi dell’art. 15 comma 3 del R.R.  n° 3 del 24/03/06; 
4)	elaborati cartografici che riportino :
•	 localizzazione dell'area, numero e ubicazione delle diverse unità produttive/abitative (la localizzazione dell'area o va fatta su Carta Tecnica Regionale - C.T.R.-  1:10.000 o su altra carta di eguale o maggiore dettaglio );
•	 planimetria dell’area (in scala con dettagli non inferiori a 1:2.000) con l’ubicazione dei punti di scarico ed e il tracciato di tutte le reti fognanti evidenziando la direzione dei reflui con frecce;
•	qualora gli A.E. siano superiori a 2000 relazione descrittiva e di dimensionamento corredata da apposita planimetria della vasca e dei relativi dispositivi installati per avviare nella rete linea nera la portata di cui al punto 2); 
5)	 ricevuta del versamento delle spese di istruttoria (quota a deposito), pari a € 22,00. Prima della notifica dell’atto autorizzativo dovrà essere versata la quota a saldo e quella relativa ai sopralluoghi,  se effettuati; l’importo complessivo verrà comunicato dalla Provincia;
6)	ricevuta di versamento di € 16,00 per l’assolvimento dell’imposta di bollo;
7)	CD/DVD contenente la domanda e tutti gli allegati sopraelencati in formato pdf.

Le spese d’istruttoria e l’imposta di bollo posso essere versate secondo una delle seguenti modalità:
• bollettino c/c postale n. 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di Banco Posta)
• bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
• bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.
• direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n. 32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
• Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo:
http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23.

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente causale: 
“cap 3541 spese d’istruttoria e imposta di bollo  (cod  22)”, indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e P.IVA o codice fiscale del richiedente.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto .Legislativo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. Testo Unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore con domicilio in via Don Maraglio,4- 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401415  e-mail: acqua@provincia.mantova.it 

_______________________________________________________________________________
Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data, ..................................
							Il Legale Rappresentante 

 …………………………………………………

Io sottoscritto, incaricato alla ricezione del documento, ……………………………………………….

Presso il Servizio………………………………………………………….
Ai sensi del Decreto Presidente Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, art. 21 comma 1^, attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante_________________________________________________________________________

Data

Firma dell’incaricato della ricezione

_________________________________________________         timbro dell’ufficio

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.