via Don Maraglio, 4
46100 Mantova
tel. 0376 401415-416
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Settore Ambiente Pianificazione Territoriale
 Autorità Portuale
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Ufficio Tutela acque dall’Inquinamento
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 03

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Settore Ambiente Pianificazione
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN ACQUE SUPERFICIALI DI ACQUE  DI PRIMA PIOGGIA e/o DI LAVAGGIO.

DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 
46 e 47 Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:

Il sottoscritto ……………………………………………………….………………………………
legale rappresentante della Ditta:…………………………………………………..………..
con sede Legale in (via, piazza) ……………………. n. ……CAP ..……… Prov. ……ed  insediamento produttivo nel Comune di………………….…………
in (via, piazza) ……………………... n. ……CAP ..……… Prov. ……
n. telefono …………………………… n. fax ………………………………
C. FISCALE ………………………….. P. IVA ……………………………………….
P.E.C.…………………………….e mail…………………………
 accetto (barrare casella) di ricevere le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo pec o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati;

	vista la Parte Terza del Decreto Legislativo 152/06;
	visto il Regolamento Regionale N. 4 del 24/03/2006 recante “Disciplina dello smaltimento delle acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne, in attuazione dell’art. 52, comma 1, lettera a) delle legge regionale 12 dicembre 2003, n° 26”; 

CHIEDE

l'autorizzazione allo scarico delle acque di prima pioggia/lavaggio provenienti da ………………………………………………nel corpo idrico superficiale denominato……………….

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica  28/12/2000, n. 445;
DICHIARA ALTRESI' 

- che il responsabile locale della Ditta è .........................................................................; 
- di essere a conoscenza della necessità di mantenere il pozzetto di prelievo per il controllo dei reflui, la cui posizione è indicata negli allegati, sempre agibile;

-	di allegare alla domanda di autorizzazione una copia cartacea  della seguente documentazione:

1.	 le motivazioni di ordine tecnico che impediscono l’allacciamento alla fognatura comunale eventualmente presente;
2.	relazione tecnica descrittiva dell’attività svolta nell’insediamento e nelle aree scoperte di pertinenza dell’insediamento;
3.	relazione tecnica  descrittiva delle superfici scolanti oggetto di autorizzazione,  degli edifici ed installazioni di cui esse costituiscono pertinenze,  ed in particolare:
•	tipologia delle materie prime impiegate, dei prodotti intermedi e finiti, sottoprodotti, rifiuti o quanto altro accatastato o depositato sulle superfici;  
•	natura delle attività che si intendono svolgere o continuare a svolgere sulle superfici e negli inerenti edifici o installazioni e le relative modalità di svolgimento (carico/scarico delle materie prime/prodotti finiti/rifiuti eventualmente stoccati,  modalità/frequenza lavaggi superfici);
•	sistemi di movimentazione sulle superfici (modalità/frequenza dei transiti/soste automezzi);
4.	programma recante le modalità di gestione adottate per le superfici di cui al precedente punto 5, in particolare, tutti gli apprestamenti o accorgimenti gestionali adottati per limitare la contaminazione delle acque meteoriche di dilavamento, tra cui ad esempio: 
•	organizzazione e disposizione dei materiali all’interno di tali aree;
•	modalità e frequenza della pulizia delle superfici, caditoie e condotte fognarie di pertinenza di tali aree;
•	modalità d’intervento e recupero materie prime/prodotti finiti/rifiuti in caso di incidenti.
5.	relazione tecnica dei dispositivi di separazione delle acque di prima pioggia e di lavaggio, delle vasche di prima pioggia, degli impianti di trattamento e dello scarico di tali acque, di quelle di seconda pioggia e di quelle pluviali, in particolare:
•	 motivazione delle scelte compiute nella scelta dell’impianto;
•	calcolo della quantità di acque meteoriche ricadenti sui piazzali in base all’estensione delle superfici esterne scolanti e della conseguente quota da trattare nell’impianto;
•	calcoli di dimensionamento dei vari comparti al fine di valutare la capacità di trattamento dell’impianto e la sua conformità alla normativa regionale;
•	certificazione del disoleatore ai sensi della normativa UNI EN 858 o, in mancanza della stessa, analisi in ingresso ed uscita dall’impianto oggetto dell’autorizzazione o di un impianto analogo (che comprendano almeno i parametri C.O.D., S.S.T., idrocarburi totali) e calcolo del grado di abbattimento degli inquinanti;
•	dimensionamento dei dispositivi di separazione delle acque (prima pioggia, seconda pioggia, lavaggio) eventualmente presenti all’ingresso dell’impianto di trattamento;
6.	descrizione delle caratteristiche qualitative dello scarico, indicando non solo i parametri previsti dalle tabelle allegate al D.lgs. 152/06 ma anche tutte le sostanze non previste nelle tabelle citate ma che possono essere presenti nei reflui. Se negli scarichi sono contenute sostanze indicate nella tabella 3/A e 5 dell’ allegato 5 del D.lgs. 152/06, dovrà esserne fatta menzione particolareggiata. La mancata denuncia, all'atto della domanda di autorizzazione, di sostanze inquinanti previste nelle tabelle 3/A  e 5  equivale a dichiarare la loro assenza;
7.	schede catasto scarichi acque reflue industriali compilate (schede ind);
8.	elaborati cartografici che riportino:
•	 localizzazione dell'insediamento produttivo e dei punti di scarico oggetto della domanda (la localizzazione dell'insediamento produttivo va fatta su C.T.R. 1:10.000 o su altra carta di eguale o maggiore dettaglio);
•	 planimetria dello stabilimento in scala con dettagli non inferiori a 1:2.000 recante:
•	il tracciato di tutte le reti fognarie che convogliano le acque reflue industriali, domestiche e meteoriche (pluviali, piazzali non soggetti) e dei rispettivi punti di prelievo e di scarico;
•	il tracciato della rete fognaria di raccolta e smaltimento delle acque meteoriche di dilavamento (prima e seconda pioggia) e delle acque di lavaggio ed i rapporti tra le reti di raccolta;
•	le vasche di prima pioggia, gli impianti di trattamento e lo scarico di tali acque;
•	le aree impermeabili distinte da quelle permeabili, specificando in legenda la tipologia dei materiali stoccati e le attività svolte sulle aree medesime e, per ciascuna rete di raccolta, andranno  indicati i pozzetti (ciechi, grigliati) ed  i rispettivi bacini scolanti;
•	planimetria e sezione trasversale degli eventuali dispositivi di separazione delle acque, della vasca di pioggia dell’impianto di trattamento, rispettivamente in scale con dettagli non inferiori a 1:200 e 1:100;
9.	copia concessione regionale a derivare acqua;
10.	ricevuta del versamento delle spese di istruttoria (quota a deposito), pari a € 45,00; 
11.	 ricevuta di versamento di € 14,62 per l’assolvimento dell’imposta di bollo;
12.	CD/DVD contenente la domanda e tutti gli allegati sopraelencati in formato pdf.

Le spese d’istruttoria e l’imposta di bollo possono essere versate secondo una delle seguenti modalità:
• bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta)
• bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
• bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.
• direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
• Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo:
http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23.

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento, dovrà essere riportata la seguente causale: 
“cap 3541 spese d’istruttoria e imposta di bollo  (cod  22)”, indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e P.IVA o codice fiscale del richiedente.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ Art. 13 DEL Decreto .Legislativovo 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazioni o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti al rilascio dell’autorizzazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati  nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso agli atti.
Il mancato conferimento dei dati comporta l’impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l’istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l’emanazione del provvedimento richiesto.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell’esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente Repubblica 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sull’autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore con domicilio in via Don Maraglio,4- 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. O376/401415  e-mail: acqua@provincia.mantova.it 

Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data, ..................................
							Il Legale Rappresentante 

 …………………………………………………

Io sottoscritto, incaricato alla ricezione del documento, ……………………………………………….

Presso il Servizio………………………………………………………….
Ai sensi del Decreto Presidente Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, art. 21 comma 1^, attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante_________________________________________________________________________

Data

Firma dell’incaricato della ricezione

_________________________________________________         timbro dell’ufficio

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.