Via P.pe Amedeo,32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204 742 (URP)
fax 0376 366956
acqua@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
provinciadimantova@legalmail.it	
Area tutela e valorizzazione dell’ambiente 
Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Ufficio Tutela Acque dall’Inquinamento
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 14   Classe: 01    Fascicolo: 03

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area tutela e valorizzazione dell’ambiente Servizio Acque e Suolo, Protezione Civile
Via P.pe Amedeo, 32
46100 - Mantova

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN CORPO IDRICO SUPERFICIALE DI ACQUE REFLUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE DA INSEDIAMENTO ISOLATO MINORE DI 200 A.E.
(da compilare se insediamento non soggetto ad A.U.A. ex DPR59/13)
DICHIARAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 e 47 Decreto Presidente Repubblica. 28 Dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”:
Il sottoscritto .................................................................................................................................   . residente    in ........................................................................ via ......................................................................... n. .............., C.FISCALE ............................................................,  proprietario dell'insediamento adibito a (specificare) ....................................................................................  avente sede in ........................................................................,
via ……………………………………………… n .............   all’indirizzo email ..............................................
  accetto (barrare casella) di ricevere le comunicazioni e notifica atto inerenti il presente procedimento all’indirizzo P.E.C.   ......................................................................................................................
  accetto (barrare casella) di ricevere le sole comunicazioni inerenti il presente atto all’indirizzo email ……………………………………………………………………………………………..…...
Il tecnico incaricato…………………………………. può essere contattato al seguente numero telefonico ……………………………. 
vista la Parte Terza del Decreto Legislativo 152/06;
visto art. 43 della Legge Regionale 26/2003 e successive modifiche ed integrazioni;
visti artt. 4,6,7 e 23 Regolamento Regionale 29 marzo 2019 – n.6;

CHIEDE

l'autorizzazione allo scarico delle acque reflue assimilabili alle domestiche provenienti da (indicare con precisione l'origine).................................... nel corpo idrico superficiale denominato...................................

A TALE SCOPO DICHIARA:

di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del Decreto Presidente Repubblica 28/12/2000, n. 445;

DICHIARA ALTRESI' 

di essere a conoscenza della necessità di mantenere, ove previsto, il pozzetto di prelievo per il controllo dei reflui, la cui posizione è indicata negli allegati, sempre agibile; 
(barrare casella)
  di allegare i seguenti documenti come  file pdf  firmati digitalmente  dal titolare dello scarico o da tecnico in possesso di procura (se la domanda è spedita mezzo PEC), all’indirizzo provinciadimantova@legalmail.it:

OPPURE

  di allegare una copia cartacea della seguente documentazione, se la domanda è presentata tramite la posta o consegnata all’URP:

1)	le motivazioni di ordine tecnico che impediscono l’allacciamento alla fognatura comunale e lo scarico su suolo e primi strati del sottosuolo;
2)	relazione tecnica che indichi la tipologia e le caratteristiche dell’insediamento dal quale decadono le acque reflue e che dimostri l’assimilabilità delle stesse alle acque reflue domestiche ; in particolare si devono fornire le seguenti indicazioni:
•	numero di unità immobiliari che lo compongono;
•	attività svolta o che si intende svolgere;
•	consumi idrici;
•	accertamenti analitici delle acque in ingresso per le acque reflue di cui alla lettera b) c.1 dell’art. 4 del R.R. n. 6/2019; 
•	determinazione abitanti equivalenti;
3)	relazione tecnica descrittiva con calcoli di dimensionamento del sistema di depurazione, che dovrà essere coerente con quanto indicato alla lettera b) comma 2 dell’art. 7 e nell’Allegato C del R.R. n. 6/2019, che specifichi:
•	il carico idraulico specifico (l/persona x giorno) e carico organico specifico (gr bod5/persona x giorno), 
•	i dati dimensionali della fossa imhoff che effettivamente si prevede di installare (volume complessivo e volumi dei comparti di sedimentazione e fanghi), nel rispetto di quanto raccomandato dalla Delibera Citai del 4/02/1977 correttamente citata in relazione (volume del comparto di sedimentazione minimo pari a 250 l);
•	se presente un sistema di fitodepurazione: superficie della vasca di fitodepurazione, materiale con cui è stata impermeabilizzata la vasca, che deve garantire la tenuta stagna, essenze arboree o arbustive utilizzate;
•	se è presente una sedimentazione secondaria: superficie e volume della vasca di sedimentazione, tempo di residenza, ecc.;
4)	elaborati cartografici che riportino:
•	localizzazione dell’insediamento produttivo e dei punti di scarico oggetto della domanda (la localizzazione dell’insediamento produttivo va fatta su C.T.R. 1:10.000 o su altra carta di eguale o maggiore dettaglio);
•	disposizione planimetrica dell’insediamento produttivo in scala 1:2.000 che riporti;
o	 il tracciato di tutte le reti fognarie presenti (acque di processo, servizi igienici, meteoriche pluviali/piazzali, da condizionamento, ecc.);
o	i relativi punti di scarico in fognatura, corso d’acqua, o suolo;
o	i punti di prelievo/controllo;
o	la fonte di approvvigionamento idrico;
•	planimetria dell’impianto di depurazione, con relativo schema funzionale (in scala con dettagli non inferiori a 1:200);
5)	ricevuta del versamento delle spese di istruttoria (che possono essere versate in un'unica soluzione assieme all’imposta di bollo) pari a:
< 16 utenti              € 57,00 
tra 16 e 100 utenti   € 115,00 
> 100 utenti utenti     € 172,00 
6) 	ricevuta di versamento di € 32,00 per l’assolvimento dell’imposta di bollo (una relativa alla domanda e l’altra per la notifica atto);  
7)	per le domande presentate in copia cartacea, CD/DVD contenente la domanda e tutti gli allegati sopraelencati in formato pdf. (lo schema fognario dovrà essere in un file pdf f.to a parte)
8)	copia del documento di identità in corso di validità del o dei richiedenti:
9)	se la domanda è presentata via PEC, con i file firmati digitalmente, compilare la procura del titolare al tecnico incaricato. 
http://www.provincia.mantova.it/UploadDocs/10734_MODELLO_1__da_utilizzare_qualora_il_delegante_non_disponga_di_firma_digitale_.pdf

Le spese d’istruttoria e l’imposta di bollo possono essere versate (anche in un unico versamento) secondo una delle seguenti modalità :
• bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta)
• bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
• bonifico bancario IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; Enti Pubblici dovranno avvenire esclusivamente sul conto di contabilità speciale 0060121 presso Banca d’Italia.
• direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
• Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo:
http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23.

Qualunque sia la modalità utilizzata per il versamento (che può essere fatta in un'unica soluzione) dovrà essere riportata la seguente causale: 
“cap 3541 spese d’istruttoria e imposta di bollo  (cod  23)”, indicando la ragione sociale del richiedente (se diverso da persona fisica) e P.IVA o codice fiscale del richiedente.

________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’articolo 38 del Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, comma 3, le istanze presentate alla Pubblica Amministrazione possono essere sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente della Pubblica Amministrazione, oppure essere inviate per posta, con allegata copia del documento di identità, in corso di validità, ancorché non autenticato.

Data, ..................................		Il Legale Rappresentante 
 
…………………………………………………

Io sottoscritto, incaricato alla ricezione del documento, ……………………………………………….
Presso il Servizio………………………………………………………….
Ai sensi del Decreto Presidente Repubblica. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 21 comma 1^, attesto che la sottoscrizione di cui sopra è stata apposta in mia presenza, previo accertamento dell’identità del dichiarante mediante_________________________________________________________________________
Data
Firma dell’incaricato della ricezione

_________________________________________________         timbro dell’ufficio 

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
Art. 13 e ss del Regolamento Generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679)

La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti del regolamento UE 2016/679, di seguito GDPR La informa di quanto segue:
             a) Finalità e base giuridica
I dati personali a lei richiesti sono trattati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura amministrativa per la quale ha fatto istanza attraverso il presente modulo e nel rispetto degli obblighi previsti dalla normativa di riferimento indicata nella scheda procedimento, secondo le finalità istituzionali in essa indicate. 
b) Natura facoltativa o obbligatoria del conferimento dei dati 
Il conferimento dei Suoi dati è, in linea generale, obbligatorio in quanto necessario ai fini dello svolgimento dei compiti e funzioni che la normativa attribuisce alla Provincia di Mantova, con la conseguenza che l’eventuale rifiuto determina l’impossibilità per l’Ente di assolvere ai propri compiti istituzionali. 
c) Oggetto dell’attività di trattamento
ll trattamento riguarda le seguenti categorie di attività: raccolta, archiviazione, registrazione e elaborazione tramite supporti informatici e/o cartacei, comunicazione a tutto il personale dipendente dell’Area organizzativa della Provinciale di Mantova coinvolto nel procedimento e addetto al relativo trattamento.
d) Modalità di trattamento
Il trattamento si svolge nel rispetto dei principi normati dall'art. 5 del Regolamento Ue 2016/679 e dei diritti dell'interessato disciplinati nel Capo III dello stesso Regolamento. I suoi dati personali potranno essere trattati nei seguenti modi:
•	trattamento attraverso sistemi informatici aziendali
•	trattamento manuale a mezzo di archivi cartacei
•	conservazione digitale a norma 
per il perseguimento delle finalità di cui al precedente punto a).
e) Eventuale esistenza di processi decisionali automatizzati (es. profilazione) 
Si precisa che il trattamento dei Suoi dati personali non comporta, salvo diversa specifica informativa che le sarà eventualmente trasmessa successivamente, alcuna decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione. 
f) Misure di sicurezza
I dati sono trattati nel rispetto delle modalità di cui agli articoli 6 e  32 del Regolamento UE 2016/679, a garanzia della loro sicurezza con adeguate misure di protezione  al fine di ridurre i rischi di distruzione, perdita dei dati, modifica, divulgazione non autorizzata o accesso accidentale o illegale. I trattamenti sono effettuati a cura delle persone fisiche autorizzate allo svolgimento delle relative procedure.
g) Comunicazione
I suoi dati potranno essere comunicati a soggetti esterni all’Ente, quando ciò sia richiesto dalla normativa di riferimento. 
I dati potranno anche essere eventualmente comunicati alle seguenti categorie di destinatari;
•	tutti i responsabili esterni del trattamento nominati; 
•	autorità giudiziaria o di polizia; 
•	enti pubblici / privati la cui comunicazione è obbligatoria per legge o per motivi contrattuali;
•	liberi professionisti anche in forma associata; 
•	soggetti esterni  che erogano servizi di conservazione digitale a norma;
•	soggetti esterni che erogano servizi di assistenza, manutenzione e sviluppo di software e 	del sistema informatico dell’ente; 
•	soggetti terzi che richiedono l’accesso agli atti; 
•	ad altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati a trattarli 	(più in specifico, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne 	abbiano necessità per finalità istituzionali;
•	ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche 	norme di legge, di regolamento o contrattuali (ad esempio, ai sensi della legge n. 	241/1990 sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o ai sensi del decreto 	legislativo n. 33/2013 sul diritto di accesso civico o delle altre normative di settore che 	disciplinano il diritto di accesso a dati e informazioni detenuti dalle pubbliche 	amministrazioni, soggetti terzi che trattano i dati in nome e per conto dell’ente in forza 	di un contratto di servizi/lavori o forniture o di prestazione professionale) ma non 	siano individuabili allo stato attuale del trattamento. 
•	Dei Suoi dati potranno venirne a conoscenza il coordinatore degli addetti al trattamento 	dell’Area organizzativa di competenza che tratta i Suoi dati (Dirigente di Area) e/o gli 	altri soggetti individuati come addetti al trattamento ai sensi dell’art. 29 del GDPR e 	dell’art. 2-quaterdicies del d.Lgs. 196/03, i quali, sempre per fini istituzionali, debbano 	successivamente conoscerli per compiti inerenti al loro ufficio. 
h) Diffusione 
La diffusione dei Suoi dati personali (intesa come la conoscenza da parte di soggetti indeterminati) avverrà solo quando prevista da una norma di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi del decreto legislativo n. 33 del 2013 “Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”). 
L’eventuale diffusione potrà avvenire attraverso la pubblicazione sul sito istituzionale e/o su organi di stampa.
La diffusione degli eventuali dati sensibili idonei a rivelare il Suo stato di salute nonché di dati giudiziari da Lei forniti non è ammessa. 
i) Eventuale trasferimento dati ad un paese terzo 
Si precisa che non è previsto, salvo diversa specifica informativa che Le verrà eventualmente trasmessa, alcun trasferimento dei Suoi dati personali a un Paese Terzo. 
l) Periodo di conservazione dei dati
Nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 del GDPR, i dati saranno conservati per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui le informazioni personali sono state raccolte, in relazione all’obbligo di conservazione previsto per legge per i documenti detenuti dalla Pubblica Amministrazione.
m) Titolare del trattamento 
Il Titolare del Trattamento è la Provincia di Mantova, con sede in Mantova, Via Principe Amedeo 30/32, 46100 Mantova, indirizzo di posta elettronica certificata: provinciadimantova@legalmail.it, P. IVA 00314000209 – C.F. 80001070202 nella persona del legale rappresentante pro tempore.
n) Referente interno del trattamento dei dati 
Referente del trattamento dei dati personali e autorizzato di primo livello è il Dirigente pro tempore, Responsabile dell’Area di competenza e coordinatore del personale addetto al trattamento, domiciliato per la carica presso la sede della Provincia, in Via Principe Amedeo 30/32, pec provinciadimantova@legalmail.it.
Il referente del trattamento nomina su delega del titolare gli addetti al trattamento fra il personale dell’area amministrativa di competenza.
o) Responsabile della Protezione dei Dati (RPD/DPO)
Ai sensi dell’art. 37 del GDPR il Titolare del trattamento ha nominato responsabile della protezione dei dati RPD, Progetto Qualità e Ambiente S.r.l., nella persona di Armando Iovino, sede legale via Parigi 38, 46047 (MN) - indirizzo mail: armando.iovino@pqa.it; telefono 0376387408.
p) Diritti dell’interessato Reg.to 2016/679 artt. 15,16,17,18,19,20, 21,22
In qualità di interessato/a può esercitare i diritti previsti dal Capo III del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare ha il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di eventuali dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile e di accedervi. L’interessato ha inoltre il diritto di ottenere l’indicazione
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi di identificazione del titolare e degli eventuali responsabili esterni del 	trattamento. 
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere 	comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato 	nel territorio dello Stato, di responsabili o addetti al trattamento
L’interessato ha il diritto di chiedere:
a)	l’aggiornamento, la rettifica, ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la limitazione, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati 	trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in 	relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti e successivamente trattati nonché 	di opporsi al loro trattamento fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del 	Titolare;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, 	anche per quanto riguarda il loro contenuto, di colori ai quali i dati sono stati 	comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o 	comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto 	tutelato;
d)	la portabilità dei dati
           q) Diritto di proporre reclamo
In base a quanto previsto dall'art. 77 del Regolamento UE 2016/679, in caso di presunte violazioni del Regolamento stesso l'interessato può proporre un eventuale reclamo all’Autorità di Controllo Italiana - Garante per la protezione dei dati personali (www.garanteprivacy.it), fatta salva ogni altra forma di ricorso amministrativo o giurisdizionale.