via Don Maraglio, 4
46100 Mantova
tel. 0376 401 476
fax 376 401 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
  www.provincia.mantova.it
 PEC : provinciadimantova@legalmail.it	

Settore Sistemi Produttivi
Intermodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 06

Alla Provincia di Mantova
Servizio Trasporto Pubblico e  Privato
Intermodalità e Navigazione
Ufficio Trasporti Pubblici e Privati
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE INCARICO DI INSEGNANTE E/O ISTRUTTORE DI SCUOLA GUIDA
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il _________________________
residente a ______________________________Via ___________________________ n. ______;

DICHIARA

 di non essere dipendente di Ente pubblico / azienda privata
 di essere dipendente presso ____________________________________________________ 
con il seguente orario di lavoro
- di accettare le mansioni di 
	 INSEGNANTE DI TEORIA
	 ISTRUTTORE DI GUIDA 
	 INSEGNANTE DI TEORIA E ISTRUTTORE DI GUIDA

presso l’autoscuola denominata  ___________________________________________________ con sede a _______________________________ Via ________________________ n. _________;

 di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personale o a misure di prevenzione;
 di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.

Luogo e data _____________________________

IL DICHIARANTE
__________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.