via Don Maraglio, 4
46100 Mantova
tel. 0376 401 476
fax 376 401 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
  www.provincia.mantova.it	

Settore Sistemi Produttivi
Intermodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporti Pubblici e Privati Intermodalità e Navigazione
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 06

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

MARCA
DA BOLLO TELEMATICA
€ 14,62

Alla Provincia di Mantova
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione
Ufficio Trasporti Privati 
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

RICHIESTA TESSERA PER INSEGNANTE E/O ISTRUTTORE DI GUIDA
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________

in qualità di ______________________________________________________________________

della autoscuola___________________________________________________________________

con sede in ______________________________________________________________________

via __________________________________________n.__________ tel.____________________

E-MAIL______________________________________PEC_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

CHIEDE
l’inserimento nell’organico dell’autoscuola e il rilascio della tessera di riconoscimento per 

il sig./ra _________________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________ il __________________________________

residente a _____________________________in Via ______________________n. ____________

con le funzioni di:
•	INSEGNANTE DI TEORIA
•	ISTRUTTORE DI GUIDA 
•	INSEGNANTE DI TEORIA E ISTRUTTORE DI GUIDA

assunto con la seguente posizione giuridica:

 assunzione come lavoratore dipendente a tempo pieno

 assunzione come lavoratore dipendente a tempo parziale

 lavoratore  autonomo (specificare partita IVA ……………………………………………………)

  altro contratto (specificare ………………………………………………………………………)
	
A tale scopo si allega:

	fotocopia della patente di guida;
•	Certificato di idoneità professionale;
	dichiarazione di accettazione dell’incarico;
	nulla osta del datore di lavoro (se dipendente presso altro ente)
•	Attestazione del versamento di € 62,00 pari alle spese di istruttoria (€ 30) e all'assolvimento virtuale dell'imposta di bollo (€ 32,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità.

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

Luogo e data________________

FIRMA

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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