via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova
tel. 0376 401 476
fax 376 401 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it	

Settore Sistemi Produttivi
Intemodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12

	Alla Provincia di Mantova

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

	Servizio Trasporto Pubblico e Privato
                                                                                                 Intermodalità e Navigazione
                                                                                                 Ufficio Trasporti Privati
	Via Don Maraglio 4
	46100 – MANTOVA

DOMANDA PER IL CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE DI ISTRUTTORE DI GUIDA/INSEGNANTE DI TEORIA
(ai sensi dell’art.121 del D.Lgs.30 aprile 1992 n. 285 e del D.M. 26/01/2011 n. 17)
Dichiarazione ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r.445 del 28/12/2000. Il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art.76 del d.p.r. n.445/2000, chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/la sottoscritt   __________________________________________________________________________
nato/a il ________________________ a ________________________________________prov. __________
codice fiscale _____________________________________________________________________________
residente in Via ________________________________________________________________n. _________
città _______________________________________________prov. _______________C.A.P. ____________
E-MAIL______________________________________PEC_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

L’INDIRIZZO PRESSO IL QUALE INVIARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL’ESAME E’ IL SEGUENTE (indicare solo se diverso dalla residenza già indicata):

Comune ___________________________________Frazione ____________________________________

Provincia _______________________cap. _______________Via _________________________n. ______

Tel. _________________________e- mail ____________________________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso a sostenere l’esame per il conseguimento dell’abilitazione alla professione di:
 INSEGNANTE DI TEORIA NELLE AUTOSCUOLE;
 ISTRUTTORE  DI GUIDA  NELLE AUTOSCUOLE;

DICHIARA

 di essere cittadino italiano;
 di regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del DPR n.223/1989 e del D.Lgs. n.286/1998 (T.U. sulla discipline dell’immigrazione), con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di …………………………………………… n. …………………………………….in data ………………………………………………..con scadenza ……………………………….
di  possedere i seguenti requisiti di idoneità morale richiesti dalla vigente mormativa per il riconoscimento dell’idoneità degli insegnanti e degli istruttori di scuola guida:
•	Di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	Di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120, comma 1, del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285, e successive modificazioni e integrazioni;

Di possedere i seguenti requistiti di idoneità tecnica, richiesti dalla vigente normativa per il riconoscimento dell’idoneità degli insegnanti e degli istruttori di autoscuola.
•	Per il conseguimento dell’abilitazione alla professione di insegnante di teoria:
1.	di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado, conseguito a seguito di un corso di studi di almeno cinque anni, presso  l’istituto ……………………………………………………………………………………………………con sede in ………………………………………..in data………………………….(anno scolastico ………………………….)
2.	di essere in possesso di patente di guida almeno per la categoria B normale o speciale.
3.	di aver frequentato il corso di formazione propedeutico all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di insegnante;

•	Per il conseguimento dell’abilitazione alla professione di istruttore di guida :
1.	di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado, presso  l’istituto ……………………………………………………………………………………………………con sede in ………………………………………..in data………………………….(anno scolastico ………………………….)
2.	di essere in possesso di patente di guida comprendente :
•	almeno le categorie A – B- C+E – D, ad esclusione delle categorie speciali, per gli istruttori di cui all’art. 5  comma 1, lettera a) del D. 26 gennaio 2011 n. 17;
•	almeno le categorie  B- C+E – D, ad esclusione delle categorie speciali, per gli istruttori di cui all’art. 5  comma 1, lettera b) del D. 26 gennaio 2011 n. 17;
•	almeno le categorie B speciale, C speciale e D speciale,all’art. 5  comma 1, lettera b) del D. 26 gennaio 2011 n. 17;
•	di aver frequentato il corso di formazione propedeutico all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di insegnante;

A tal fine allega:

•	copia leggibile di un documento di identità non scaduto del sottoscrittore;
•	copia conforme all’originale del permesso/carta di soggiorno in corso di validità;
•	fotocopia attestato di frequenza al corso di formazione propedeutico;
•	attestazione del  versamento di €. 76,00 pari alle spese di istruttoria (€ 60,00) e all’assolvimento virtuale dell’imposta di bollo (€ 16,00)  da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

ATTENZIONE: Per il rilascio del certificato di abilitazione alla professione, a seguito dell'esito positivo dell'esame, occorrerà fornire un ulteriore pagamento in forma virtuale dell'imposta di bollo pari ad Euro 16,00 con le modalità sopra indicate.

Mantova __________________________________

			FIRMA ¹
                                                                                           ____________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani  tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.

 Ai sensi dell’art.38 del DPR  28/12/2000 n.455, le istanze e le dichiarazioni sostitutive da produrre agli organi della amministrazione pubblica sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l’istanza può anche essere consegnata a mani dall’interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta; in tali casi deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità non scaduto del sottoscrittore.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.