via P.Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204 476
lorella.mantovanii@provincia.mantova.it
  www.provincia.mantova.it
  PEC :provinciadimantova@legalmail.it	

Area Lavori Pubblici e Trasporti
Servizio  Pianificazione Trasporto Provinciale
Trasporto Privato - Ciclabili
Sicurezza Stradale

	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Area Lavori Pubblici e Trasporti
Ufficio Trasporti Privati
Via  P.Amedeo, 32
46100 - MANTOVA

DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALL’ ESAME   PER L’IDONEITA’ ALLA PROFESSIONE DI AUTOTRASPORTATORE DI MERCI PER CONTO TERZI E DI VIAGGIATORI
(Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il Sottoscritto……………………………………………………...………………………………….

nato a……………………….…………prov..………………………..….il…………………………..

codice fiscale………………………………………………………………………………………….

e residente a………………..…………….…………prov. ……….……………………cap…………

via …………………………………………..………n°………………...Tel.…………………..……

INDIRIZZO PRESSO IL QUALE INVIARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL’ESAME
 (da compilare solo se diverso dalla residenza sopra indicata)

Sig………………………………………...…..Via………….……………………………..n. ……….
Comune  ………………………………………………… prov………………………………………
E-MAIL______________________________________PEC_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

(l’Amministrazione Provinciale non risponde nei casi di esclusione dalle procedure concorsuali a seguito di indirizzi errati o parzialmente incompleti oppure da ritardi o disguidi dell’Ente Poste)

CHIEDE
ai sensi degli artt.7 e 8 del D.Lgs. n.395 del 22/12/2000

  di sostenere l’esame per il conseguimento dell’attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada:

    di merci per conto terzi
    di viaggiatori

	in ambito
    nazionale ed internazionale;
    internazionale ;	

 di sostenere la prova di esame di controllo per il conseguimento dell’attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada:

  di merci per conto terzi
  di viaggiatori

	in ambito
  nazionale ed internazionale;
  internazionale (in quanto già in possesso dell’attestato di idoneità in campo nazionale di cui si allega fotocopia)

di   trovarsi   in   una  delle  seguenti  condizioni:   (indicare solo una condizione)

COMPLETO

 aver un titolo di studio di scuola secondaria di secondo grado regolarmente superato presso l’Istituto                                         sede …………………..prov……………………….. titolo di studio ……………  conseguito nell’anno scolastico…………………………
Si allega (solo per i titoli di studio conseguiti all’estero)

● copia conforme all’originale del titolo di studio e della traduzione giurata
● certificazione di valore

COMPLETO

 aver assolto all’obbligo scolastico   3°  MEDIA     e aver superato il corso  150 ORE  di formazione previsto dall’art.8 c.2, del DM Infrastrutture e Trasporti 8 luglio 2013 corso di formazione svolto presso …………………………………………….. sede  a ………………………………………………….Prov (………), in data…………………………………
allega attestato di frequenza al corso originale                                                                        

● copia conforme all’originale del titolo di studio e della traduzione giurata
● certificazione di valore

INTERNAZIONALE (integrativo)
                                                                 
 di aver sostenuto l’esame e di essere  in possesso di Attestato Nazionale  conseguito presso l’Amministrazione Provinciale di  ……………………… nell’anno ……………………
 che si allega in originale      
INTERNAZIONALE (semplificato)
                                                                 
 aver un titolo di studio di scuola di secondo grado conseguito presso l’Istituto ……………………… con sede ………………..PROV (……) , conseguito nell’anno ……………………e di  essere in possesso dell’attestato di frequenza (74 ore) di formazione preliminare n. …….rilasciato alla data del 20/08/2020  da ………  sede -----------prov.   (di cui al Decreto del Capo Dipartimento per i Trasporti, 30 luglio 2012, prot.207 ,  ai   sensi dell’art.11, comma 6bis. Terzo periodo dl 5/2012, convertito dalla legge 35/2012  che si allega in originale).       

Si allega (solo per i titoli di studio conseguiti all’estero)

● copia conforme all’originale del titolo di studio e della traduzione giurata
● certificazione di valore

 che a seguito del superamento dell’esame, gli venga rilasciato l’attestato di idoneità professionale, che ritirerà personalmente o tramite delegato, e per il quale produrrà il pagamento in forma virtuale dell’imposta di bollo pari ad Euro 16,00 .

A tal fine dichiara, ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n°445 di trovarsi nelle seguenti condizioni:
•	di avere la cittadinanza ……………………………………………………………………….;
•	di essere maggiorenne, non interdetto giudizialmente e non inabilitato;
•	di avere assolto all’obbligo scolastico, avendo conseguito nell’anno scolastico ……………...presso l’Istituto…………………………………….di………………………….  (prov………..), il seguente titolo di studio …………………………………….……………;
•	di essere in possesso del seguente DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE:…………………………………………………………………….. conseguito nell’anno scolastico ………………………. presso l’Istituto Scolastico di ……………………………………………………………………prov………………………;
•	di essere in possesso di laurea rilasciata nell’anno…………………………… dall’Università…………………………………………………………………………………

oppure (se non in possesso di diploma di istruzione secondaria  superiore )

•	di aver frequentato il corso di preparazione e formazione professionale previsto dall’art.8 comma 6 del D.Lgs n.395/2000;

DICHIARA inoltre
•	di aver già sostenuto l’esame richiesto con esito negativo, e che dalla data di partecipazione è decorso un intervallo di tempo non inferiore a 3 mesi;

•	Si allegano:
  fotocopia (fronte-retro) documento d’identità;
  fotocopia diploma di istruzione secondaria superiore;
  attestato di frequenza al corso di formazione in originale;
  fotocopia attestato di idoneità professionale per trasporti in ambito nazionale (solo per chi chiede di sostenere l’esame per trasporti in ambito esclusivamente internazionale)
  prova del requisito di cui all’art.7, comma 4, del D.Lgs.n.395/2000 (nel caso si richieda di sostenere la prova di controllo di cui all’art.8,  comma 4, del D.Lgs.n.395/2000;
  copia permesso/carta di soggiorno in corso di validità (per cittadini non appartenenti all’Unione Europea).
 attestazione del versamento di € 76,00 pari alle spese di istruttoria (€ 60,00) e      all’assolvimento virtuale dell’imposta di bollo (€ 16,00) da indicare nelle causale. 
Il PAGAMENTO  va effettuato attraverso la seguente modalità:
La Provincia di Mantova ha aderito alla piattaforma pagoPA 
PER POTER ESEGUIRE UN VERSAMENTO A FAVORE DELLA PROVINCIA ACCEDI ALLA SEZIONE PAGAMENTI ONLINE DEL SITO ISTITUZIONALE AL SEGUENTE LINK: https://pagamentinlombardia.servizirl.it/pa/changeEnte.html?enteToChange=P_MN&redirectUrl=home.html
La Provincia di Mantova accetta anche versamento per contanti o tramite POS presso la cassa economale dell'Ente (aperta al pubblico dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30 e nei giorni di lunedì e giovedì anche dalle 14.30 alle 17) ma solo nel caso in cui l'utente che voglia procedere con tale modalità di pagamento si debba recare fisicamente presso gli uffici provinciali.

IMPORTANTE: in caso di obbligo scolastico assolto all’estero i candidati extracomunitari devono dimostrare il possesso del titolo di studio presentando la “dichiarazione di valore” comprensiva del numero degli anni scolastici frequentati, rilasciata dai competenti Organi Consolari, allegando anche la traduzione del diploma.

ATTENZIONE: Per il rilascio dell'attestato, a seguito dell'esito positivo dell'esame, occorrerà fornire un ulteriore pagamento in forma virtuale dell'imposta di bollo pari ad Euro 16,00 con le modalità sopra indicate.
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Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art.76 del DPR 445/2000 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa) in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all’emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art.75 del DPR 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l’Amministrazione procederà ai controlli previsti dall’art.71 del DPR 445/2000.
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Mantova, lì ____________________ (DATA)
									FIRMA

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La Provincia di Mantova utilizza i dati personali che la riguardano esclusivamente per finalità di interesse pubblico riconosciute dalla legge, anche quando li comunica a terzi. Informazioni dettagliate, anche in ordine al suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti, sono riportate sul sito istituzionale www.provincia.mantova.it al seguente link: 
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