via Don Maraglio, 4
46100 Mantova 
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Settore Sistemi Produttivi
Intermodalità e Trasporti
Navigazione 
Servizio Trasporto e Pubblico e Privato 
Intermodalità e Navigazione 	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06   Classe: 04   Fascicolo: 12

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla Provincia di Mantova
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione
Ufficio Trasporti Privati
Via  Don Maraglio 4
46100 - Mantova

Allegato A 

Domanda di dispensa dall’esame di idoneità professionale per il trasporto su strada per conto di terzi, ai sensi dell’articolo 9 del Regolamento (CE) 1071/2009 (decreto dirigenziale 20 aprile 2012 del Capo Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici)

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................................
nato/a .................................................................................... il ............................................................
e residente a ..........................................................................................................................................
in ...........................................................................................................................................................
codice fiscale .................................................................... telefono .....................................................
E-MAIL_____________________________________PEC________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   
avendo diretto l’attività di trasporto nazionale / nazionale e internazionale (2) secondo quanto disposto dall’articolo 2, comma 3, del decreto dirigenziale in epigrafe, presso l’impresa/le imprese indicata/e, unitamente al periodo di inserimento in organico e alla qualifica rivestita, nell’allegata dichiarazione sostitutiva di  certificazione e dell’atto di notorietà (Allegato B), resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del dPR 445/2000 

CHIEDE
la dispensa dall’esame di idoneità professionale per il trasporto su strada di merci / persone (2), nonché il rilascio del relativo attestato di idoneità professionale in ambito nazionale / nazionale e internazionale (2).
□ Dichiara, inoltre, di essere consapevole che, in caso di titolarità dell'attestato di idoneità professionale in ambito nazionale, per conseguire l’idoneità professionale anche per il trasporto internazionale, deve sostenere il corrispondente esame integrativo.

     Luogo e data 
Il richiedente (3)

Note
(1)     Indicare l’ufficio competente della Provincia di residenza del richiedente.
(2)     Cancellare la voce che non interessa.   
(3)     Firma autenticata ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3, del dPR 445/2000.

Allegato B

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell'atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 47 dPR 445/2000, di accompagnamento alla domanda (Allegato A) di dispensa dall’esame di idoneità professionale per il trasporto su strada per conto di terzi (decreto dirigenziale 20 aprile 2012 del Capo Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici)

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................................
nato/a a.................................................................................... il ..........................................................
codice fiscale..............................................................
e residente a ..........................................................................................................................................
in ...........................................................................................................................................................
telefono.................................................
in applicazione del decreto dirigenziale in epigrafe, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali (Capo III del titolo VII – Libro II del C.P.) di cui all’articolo 76 del menzionato dPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, nonché, ai sensi dell’articolo 75 del dPR stesso, della decadenza dal provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione
DICHIARA
di aver diretto l’attività di trasporto su strada di (1)
□ persone (con autobus)                              □ merci (con autoveicoli di massa complessiva
superiore a 1,5 ton.) 
per un periodo totale effettivo, incluse eventuali interruzioni, di almeno dieci anni ai sensi dell’articolo 2, comma 3 del decreto in epigrafe.
presso la/le seguente/i impresa/e, regolarmente autorizzata/e in ambito nazionale / nazionale e internazionale ed esercente/i effettivamente (2):
− denominazione impresa
…………………………………………………………………………………………...…..……..(3)
    con sede a …………………………….…………….. in …………………………………………..
 quale (4)…………………..…………………...……dal …………………..al .……………………
− denominazione impresa      ……………………………………………………………………………………………..…………..
    con sede a ……………………………….………….. in …………………………………………..
 quale…………………………………………...……dal …………………..al .……………………
− denominazione impresa …………………………………………………………………………………………………………
    con sede a ……………………………….………….. in …………………………………………..
 quale…………………………………………...……dal …………………..al .………...………(5)

     Luogo e data 								Il dichiarante (6)

Note
(1)   Barrare il caso che ricorre.
(2)  Cancellare la voce che non interessa.
(3)  Indicare relativamente all’impresa di autotrasporto di persone o di merci (anche comunitaria, ricorrendo il caso), presso la quale è stata/viene svolta la direzione dell’attività di trasporto: la denominazione/ragione sociale, la partita IVA e nel caso di impresa italiana di trasporto di  merci, il numero di iscrizione all’Albo degli autotrasportatori di cui alla legge 298/1974.
(4) Indicare la qualifica rivestita dal richiedente nell’impresa, secondo quanto specificato all’articolo 2, comma 1, del decreto dirigenziale in epigrafe.
(5)  Proseguire nell’elencazione, riportando gli stessi dati, se il numero delle imprese da indicare è superiore a tre.
(6) Firma autenticata ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3, del dPR 445/2000, che prevedono tralaltro la produzione unitamente alla domanda di copia di un documento di identità in corso di validità.

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL d.Lgs.196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4,
46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato tel. 0376-401723
e-mail: nadia.beschi@provincia.mantova.it