Provincia di Mantova
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46100 Mantova
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Servizio Pianificazione Territoriale, Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
UFFICIO BENI PAESAGGISTICI		

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla PROVINCIA DI MANTOVA
AREA PIANIFICAZIONE TERRITORIALE
PATRIMONIO E APPALTI                
Servizio Pianificazione Territoriale
Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
Ufficio Beni Paesaggistici 
Via Principe Amedeo 30/32 - 46100 Mantova
provinciadimantova@legalmail.it	

RICHIESTA di
AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA SEMPLIFICATA
(art. 146, comma 9, D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i.)

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a	______________________________	__________________________________	
C.F.  ________________________________	P.IVA _______________________________________	
nato/a il ___/____/________	a ______________________________________	Provincia (     )	
residente a ___________________________	Via ________________________________	N. _____	
Cap __________	Comune _________________________________________	Provincia (______)	
Tel  __________	Fax  __________	e-mail 
PEC____________________________________________	

in qualità di: 
	Proprietario / Possessore / Detentore dell’immobile sito nel Comune di       	
	indicato al N.C.E.U con il foglio di mappa n°      
particella/e        
sub       	

	Proprietario / Possessore / Detentore dei terreni siti nel Comune di        	
	identificati al N.C.T. con il foglio di mappa n°       	
	particella/e            sub       	

	Legale rappresentante della società       	
Denominazione 	Ragione sociale 	
     	     	
Con sede legale nel comune di 	Via /Strada / Piazza	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     		

	avente titolo con delega della proprietà in data      /     /     	
	Dati del proprietario:
nome e cognome        	
	residente in       	 via       	

DICHIARA
-	che l’immobile/gli immobili oggetto di intervento ricade/ono in ambito vincolato ai sensi di:
  art. 136, comma 1, lettera …)  del D.Lgs. 42/2004 vincolo apposto con D.M./D.G.R.……..……………
  art. 142, comma 1, lettera …) del D.Lgs. n. 42/2004 ……………………………………………..……….
  art. 134, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 42/2004 ……………………………………………………..…

CHIEDE
il rilascio dell’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA, ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 42/2004 e smi, per l’esecuzione di interventi di lieve entità, consistenti in:
(breve descrizione) ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
come indicato nell’Allegato B del DPR 13/02/2017 n. 31, al punto …………………(cfr. allegato) in sostituzione del Comune di ……………………………………………, ai sensi dell’art. 80, comma 9 della L.R. n. 12/2005, in quanto non adeguato allo svolgimento delle funzioni paesaggistiche.

Si precisa che:

l’intervento ricade nel Comune di …………………………………………………………………
Via / Strada / Piazza ……………………………………………………… n° ……………………
Frazione / Località ……………………………………………………………………………………

ai sensi dell’art. 27 della L.R. n° 12/2005 e smi, l’intervento è definito di:
•	manutenzione ordinaria
•	manutenzione straordinaria
•	restauro e risanamento conservativo
•	ristrutturazione edilizia
•	nuova costruzione ………………………………………………………………………………

l’immobile (cancellare la voce che non interessa):
 ricade in Zona …………………………………………………………………….………del PGT;
 ricade / non ricade in zona assoggettata a vincolo idrogeologico;
 è sottoposto / non è sottoposto a vincolo di tutela dei beni di interesse artistico, storico, archeologico, etnografico di cui agli artt. 10 e 11 del D.Lgs. n. 42/2004 e smi;
 ricade / non ricade in un arco di 200 metri da pozzi per acquedotto ad uso pubblico;
 ……………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
-	di essere a conoscenza che qualora l’intervento ricada entro il perimetro di un Parco Regionale, c’è l’obbligo di acquisire il parere dell’Ente Parco, ai sensi dell’art. 18, comma 4 degli Indirizzi Normativi del PTCP;
	si chiede la trasmissione d’ufficio all’Ente Parco (allegare ricevuta versamento dei diritti di segreteria, se dovuti) ai fini dell’espressione del parere di conformità al PTC;
	si è già provveduto alla trasmissione della documentazione e si allega il parere di conformità al PTC
-	di essere a conoscenza che qualora l’intervento possa produrre effetti sulla Rete dei Siti Natura 2000 (SIC e ZPS), è cura del richiedente chiedere all’ente gestore se tale intervento e/o la sua ubicazione siano soggetti a valutazione di incidenza, ai sensi dell’art. 18, commi 2 e 3 degli Indirizzi Normativi del PTCP.

COMUNICA
che il progetto è stato redatto da:
Nome e Cognome del progettista	
     	
Denominazione della società / studio	
     	
Iscrizione Albo Professionale di 	Provincia	N° di iscrizione Albo Professionale	
     	     	     	
Residente in / con studio in	Via 	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     	     	

DELEGA
il progettista a rappresentare il/la sottoscritto/a nei rapporti con la Provincia di Mantova ai fini del procedimento in oggetto.

Timbro e Firma del  progettista		Firma del richiedente	

________________________		
________________________	

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
L’interessato può sempre rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento dei dati dell’Ente, anche per il tramite di un incaricato, per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.

Data___________________            	                Firma________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.

ALLEGATO B (di cui all'art. 3, comma 1 del D.P.R. n. 31/2017)

ELENCO INTERVENTI DI LIEVE ENTITÀ SOGGETTI A PROCEDIMENTO AUTORIZZATORIO SEMPLIFICATO
B.1. Incrementi di volume non superiori al 10 per cento della volumetria della costruzione originaria e comunque non superiori a 100 mc, eseguiti nel rispetto delle caratteristiche architettoniche, morfo-tipologiche, dei materiali e delle finiture esistenti. Ogni ulteriore incremento sullo stesso immobile da eseguirsi nei cinque anni successivi all’ultimazione lavori è sottoposto a procedimento autorizzatorio ordinario;
B.2. realizzazione o modifica di aperture esterne o finestre a tetto riguardanti beni vincolati ai sensi del Codice, art. 136, comma 1, lettere a), b e c) limitatamente, per quest’ultima, agli immobili di interesse storico-architettonico o storico-testimoniale, ivi compresa l’edilizia rurale tradizionale, isolati o ricompresi nei centri o nuclei storici, purché tali interventi siano eseguiti nel rispetto delle caratteristiche architettoniche, morfo-tipologiche, dei materiali e delle finiture esistenti;
B.3. interventi sui prospetti, diversi da quelli di cui alla voce B.2, comportanti alterazione dell’aspetto esteriore degli edifici mediante modifica delle caratteristiche architettoniche, morfo-tipologiche, dei materiali o delle finiture esistenti, quali: modifica delle facciate mediante realizzazione o riconfigurazione di aperture esterne, ivi comprese vetrine e dispositivi di protezione delle attività economiche, o di manufatti quali cornicioni, ringhiere, parapetti; interventi sulle finiture esterne, con rifacimento di intonaci, tinteggiature o rivestimenti esterni, modificativi di quelli preesistenti; realizzazione, modifica o chiusura di balconi o terrazze; realizzazione o modifica sostanziale di scale esterne;
B.4. interventi sulle coperture, diversi da quelli di cui alla voce B.2, comportanti alterazione dell’aspetto esteriore degli edifici mediante modifica delle caratteristiche architettoniche, morfo-tipologiche, dei materiali o delle finiture esistenti, quali: rifacimento del manto del tetto con materiali diversi; modifiche alle coperture finalizzate all’installazione di impianti tecnologici; modifiche alla inclinazione o alla configurazione delle falde; realizzazione di lastrici solari o terrazze a tasca; inserimento di canne fumarie o comignoli; realizzazione di finestre a tetto, lucernari, abbaini o elementi consimili;
B.5. interventi di adeguamento alla normativa antisismica ovvero finalizzati al contenimento dei consumi energetici degli edifici, laddove comportanti innovazioni nelle caratteristiche morfotipologiche, ovvero nei materiali di finitura o di rivestimento preesistenti;
B.6. interventi necessari per il superamento di barriere architettoniche, laddove comportanti la realizzazione di rampe per il superamento di dislivelli superiori a 60 cm, ovvero la realizzazione di ascensori esterni o di manufatti consimili che alterino la sagoma dell’edificio e siano visibili dallo spazio pubblico;
B.7. installazione di impianti tecnologici esterni a servizio di singoli edifici, quali condizionatori e impianti di climatizzazione dotati di unità esterna, caldaie, parabole, antenne, su prospetti prospicienti la pubblica via o in posizioni comunque visibili dallo spazio pubblico, o laddove si tratti di impianti non integrati nella configurazione esterna degli edifici oppure qualora tali installazioni riguardino beni vincolati ai sensi del Codice, art. 136, comma 1, lettere a), b e c) limitatamente, per quest’ultima, agli immobili di interesse storico-architettonico o storico-testimoniale, ivi compresa l’edilizia rurale tradizionale, isolati o ricompresi nei centri o nuclei storici;
B.8. installazione di pannelli solari (termici o fotovoltaici) a servizio di singoli edifici, purché integrati nella configurazione delle coperture, o posti in aderenza ai tetti degli edifici con la stessa inclinazione e lo stesso orientamento della falda degli edifici ricadenti fra quelli di cui all’art. 136, comma 1, lettere b e c) del Codice, del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42; installazione di pannelli solari (termici o fotovoltaici) a servizio di singoli edifici su coperture piane in posizioni visibili dagli spazi pubblici esterni;
B.9. installazione di micro generatori eolici con altezza complessiva non superiore a ml 1,50 e diametro non superiore a ml 1,00, qualora tali interventi interessino i beni vincolati ai sensi del Codice, art. 136, comma 1, lettere a), b e c) limitatamente, per quest’ultima, agli immobili di interesse storico-architettonico o storico-testimoniale, ivi compresa l’edilizia rurale tradizionale, isolati o ricompresi nei centri o nuclei storici;
B.10. installazione di cabine per impianti tecnologici a rete o colonnine modulari ovvero sostituzione delle medesime con altre diverse per tipologia, dimensioni e localizzazione;
B.11. interventi puntuali di adeguamento della viabilità esistente, quali: sistemazioni di rotatorie, riconfigurazione di incroci stradali, realizzazione di banchine, pensiline, marciapiedi e percorsi ciclabili, manufatti necessari per la sicurezza della circolazione, realizzazione di parcheggi a raso con fondo drenante o che assicuri adeguata permeabilità del suolo;
B.12. interventi sistematici di arredo urbano comportanti l’installazione di manufatti e componenti, compresi gli impianti di pubblica illuminazione;
B.13. opere di urbanizzazione primaria previste in piani attuativi già valutati ai fini paesaggistici, ove non siano oggetto di accordi di collaborazione tra il Ministero, le regioni e gli enti locali o di specifica disciplina contenuta nel piano paesaggistico approvato ai sensi dell’art. 143 del codice;
B.14. interventi di cui alla voce A.12 dell’Allegato «A», da eseguirsi nelle aree di pertinenza degli edifici, ove si tratti di beni vincolati ai sensi dell’art. 136, comma 1, lettera b) del Codice;
B.15. interventi di demolizione senza ricostruzione di edifici, e manufatti edilizi in genere, privi di interesse architettonico, storico o testimoniale;
B.16. realizzazione di autorimesse, collocate fuori terra ovvero parzialmente interrate, con volume emergente fuori terra non superiore a 50 mc, compresi i percorsi di accesso e le eventuali rampe;
B.17. realizzazione di tettoie, porticati, chioschi da giardino di natura permanente e manufatti consimili aperti su più lati, aventi una superficie non superiore a 30 mq o di manufatti accessori o volumi tecnici con volume emergente fuori terra non superiore a 30 mc;
B.18. interventi sistematici di configurazione delle aree di pertinenza di edifici esistenti, diversi da quelli di cui alla voce B.14, quali: nuove pavimentazioni, accessi pedonali e carrabili, modellazioni del suolo incidenti sulla morfologia del terreno, realizzazione di rampe, opere fisse di arredo, modifiche degli assetti vegetazionali;
B.19. installazione di tettoie aperte di servizio a capannoni destinati ad attività produttive, o di collegamento tra i capannoni stessi, entro il limite del 10 per cento della superficie coperta preesistente;
B.20. impianti tecnici esterni al servizio di edifici esistenti a destinazione produttiva, quali strutture per lo stoccaggio dei prodotti ovvero per la canalizzazione dei fluidi o dei fumi mediante tubazioni esterne;
B.21. realizzazione di cancelli, recinzioni, muri di cinta o di contenimento del terreno, inserimento di elementi antintrusione sui cancelli, le recinzioni e sui muri di cinta, interventi di manutenzione, sostituzione o adeguamento dei medesimi manufatti, se eseguiti con caratteristiche morfo-tipologiche, materiali o finiture diversi da quelle preesistenti e, comunque, ove interessino beni vincolati ai sensi del Codice, art. 136, comma 1, lettere a) , b) e c) limitatamente, per quest’ultima, agli immobili di interesse storico-architettonico o storico-testimoniale, ivi compresa l’edilizia rurale tradizionale, isolati o ricompresi nei centri o nuclei storici;
B.22. taglio, senza sostituzione, di alberi, ferma l’autorizzazione degli uffici competenti, ove prevista; sostituzione o messa a dimora di alberi e arbusti nelle aree, pubbliche o private, vincolate ai sensi dell’art. 136, comma 1, lettere a) e b) del Codice, ferma l’autorizzazione degli uffici competenti, ove prevista;
B.23. realizzazione di opere accessorie in soprasuolo correlate alla realizzazione di reti di distribuzione locale di servizi di pubblico interesse o di fognatura, o ad interventi di allaccio alle infrastrutture a rete;
B.24. posa in opera di manufatti parzialmente o completamente interrati quali serbatoi e cisterne, ove comportanti la modifica permanente della morfologia del terreno o degli assetti vegetazionali, comprese le opere di recinzione o sistemazione correlate; posa in opera in soprasuolo dei medesimi manufatti, con dimensioni non superiori a 15 mc, e relative opere di recinzione o sistemazione;
B.25. occupazione temporanea di suolo privato, pubblico, o di uso pubblico, mediante installazione di strutture o di manufatti semplicemente ancorati al suolo senza opere murarie o di fondazione per manifestazioni, spettacoli, eventi, o per esposizioni e vendita di merci, per un periodo superiore a 120 e non superiore a 180 giorni nell’anno solare;
B.26. verande e strutture in genere poste all’esterno (dehors), tali da configurare spazi chiusi funzionali ad attività economiche quali esercizi di somministrazione di alimenti e bevande, attività commerciali, turistico-ricettive, sportive o del tempo libero; installazione di manufatti amovibili o di facile rimozione, consistenti in opere di carattere non stagionale e a servizio della balneazione, quali, ad esempio, chioschi, servizi igienici e cabine; prima collocazione ed installazione dei predetti manufatti amovibili o di facile rimozione aventi carattere stagionale;
B.27. manufatti in soprasuolo correlati alla realizzazione di pozzi ed opere di presa e prelievo da falda per uso domestico;
B.28. realizzazione di ponticelli di attraversamento di corsi d’acqua, o tombinamento parziale dei medesimi, limitatamente al tratto necessario per dare accesso ad edifici esistenti o a fondi agricoli interclusi; riapertura di tratti tombinati di corsi d’acqua;
B.29. manufatti per ricovero attrezzi agricoli, realizzati con opere murarie o di fondazione, con superficie non superiore a dieci metri quadrati;
B.30. realizzazione di nuove strutture relative all’esercizio dell’attività ittica con superficie non superiore a 30 mq;
B.31. interventi di adeguamento della viabilità vicinale e poderale eseguiti nel rispetto della normativa di settore;
B.32. interventi di ripristino delle attività agricole e pastorali nelle aree rurali invase da formazioni di vegetazione arbustiva o arborea, previo accertamento del preesistente uso agricolo o pastorale da parte delle autorità competenti, ove eseguiti in assenza di piano paesaggistico regionale che individui tali aree;
B.33. interventi di diradamento boschivo con inserimento di colture agricole di radura;
B.34. riduzione di superfici boscate in aree di pertinenza di immobili esistenti, per superfici non superiori a 2.000 mq, purché preventivamente assentita dalle amministrazioni competenti;
B.35. interventi di realizzazione o adeguamento della viabilità forestale in assenza di piani o strumenti di gestione forestale approvati dalla Regione previo parere favorevole del Soprintendente per la parte inerente la realizzazione o adeguamento della viabilità forestale;
B.36. posa in opera di cartelli e altri mezzi pubblicitari non temporanei di cui all’art. 153, comma 1, del Codice, di dimensioni inferiori a 18 mq, ivi compresi le insegne e i mezzi pubblicitari a messaggio o luminosità variabile, nonché l’installazione di insegne fuori dagli spazi vetrina o da altre collocazioni consimili a ciò preordinate;
B.37. installazione di linee elettriche e telefoniche su palo a servizio di singole utenze di altezza non superiore, rispettivamente, a metri 10 e a metri 6,30;
B.38. installazione di impianti delle reti di comunicazione elettronica o di impianti radioelettrici, diversi da quelli di cui all’art. 6, comma 4, del decreto-legge 12 settembre 2014, n. 133, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 novembre 2014, n. 164, che comportino la realizzazione di supporti di antenne non superiori a 6 metri se collocati su edifici esistenti, e/o la realizzazione di sopralzi di infrastrutture esistenti come pali o tralicci, non superiori a 6 metri, e/o la realizzazione di apparati di telecomunicazioni a servizio delle antenne, costituenti volumi tecnici, tali comunque da non superare l’altezza di metri 3 se collocati su edifici esistenti e di metri 4 se posati direttamente a terra;
B.39. interventi di modifica di manufatti di difesa dalle acque delle sponde dei corsi d’acqua e dei laghi per adeguamento funzionale;
B.40. interventi sistematici di ingegneria naturalistica diretti alla regimazione delle acque, alla conservazione del suolo o alla difesa dei versanti da frane e slavine;
B.41. interventi di demolizione e ricostruzione di edifici e manufatti, ivi compresi gli impianti tecnologici, con volumetria, sagoma ed area di sedime corrispondenti a quelle preesistenti, diversi dagli interventi necessitati di ricostruzione di edifici e manufatti in tutto o in parte crollati o demoliti in conseguenza di calamità naturali o catastrofi. Sono esclusi dal procedimento semplificato gli interventi di demolizione e ricostruzione che interessino i beni di cui all’art. 136, comma 1, lettere a) e b) del Codice;
B.42. interventi di ripascimento circoscritti di tratti di arenile in erosione, manutenzione di dune artificiali in funzione antierosiva, ripristino di opere di difesa esistenti sulla costa.