Provincia di Mantova
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46100 Mantova
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Servizio Pianificazione Territoriale, Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
UFFICIO BENI PAESAGGISTICI		

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010
Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Alla PROVINCIA DI MANTOVA
AREA PIANIFICAZIONE TERRITORIALE
PATRIMONIO E APPALTI
Servizio Pianificazione Territoriale
Attività Estrattive, Agenti Ittico Venatori
Ufficio Beni Paesaggistici 
Via Principe Amedeo 30/32 - 46100 Mantova
provinciadimantova@legalmail.it	

RICHIESTA di
AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA

(art. 146 D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i. – art. 80 L.R. n. 12/2005 e s.m.i.)
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il/La sottoscritto/a	______________________________	__________________________________	
C.F.  ________________________________	P.IVA _______________________________________	
nato/a il ___/____/________	a ______________________________________	Provincia (     )	
residente a ___________________________	Via ________________________________	N. _____	
Cap __________	Comune _________________________________________	Provincia (______)	
Tel  __________	Fax  __________	e-mail 
PEC____________________________________________	

in qualità di: 
	Proprietario / Possessore / Detentore dell’immobile sito nel Comune di       	
	indicato al N.C.E.U con il foglio di mappa n°      
particella/e        
sub       	

	Proprietario / Possessore / Detentore dei terreni siti nel Comune di        	
	identificati al N.C.T. con il foglio di mappa n°       	
	particella/e            sub       	

	Legale rappresentante della società       	
Denominazione 	Ragione sociale 	
     	     	
Con sede legale nel comune di 	Via /Strada / Piazza	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     		

	avente titolo con delega della proprietà in data      /     /     	
	Dati del proprietario:
nome e cognome        	
	residente in       	 via       	

comprovato da relativa documentazione allegata, e

DICHIARA
-	che l’immobile/gli immobili oggetto di intervento ricade/ono in ambito vincolato ai sensi di:
	art. 136, comma 1, lettera ………… del D.Lgs. 42/2004
	vincolo apposto con ………………………………… G.U. ...............…………… del ........…………...
	art. 142, comma 1, lettera …….......... del D.Lgs. n. 42/2004 …………………………………………
pertanto
CHIEDE
il rilascio dell’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA, ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs. 42/2004 e dell’art. 80 della LR 12/2005, per l’esecuzione di:
	attività estrattiva di cava ad eccezione di quanto previsto dal comma 3 dell’art. 80 della L.R. n. 12/2005;
	intervento estrattivo in fondo agricolo e bacini idrici di cui alle L.R. 14/1998 e L.R.12/2005;
	attività di recupero e smaltimento rifiuti ad eccezione di quanto previsto dal comma 3 dell’art. 80 della L.R. 12/2005;
	strade di interesse provinciale;
	interventi da realizzarsi nelle aree di demanio lacuale, relativamente ai laghi indicati nell’Allegato A:  Laghi di Mantova;
	linee elettriche a tensione superiore a quindicimila e fino a centocinquantamila volt;
	opere relative alla produzione di energia elettrica da fonti energetiche rinnovabili di cui all’art. 28, comma 1, lettera e-bis), della L.R. 26/2003;
       opere relative alla derivazione di acque superficiali e sotterranee di cui all'articolo 43 della l.r. 26/2003;
	opere idrauliche realizzate dalla provincia, ad eccezione di quelle relative ai canali indicati nell’allegato A della L.R. 12/2005;
	interventi di trasformazione del bosco di cui al comma 7 dell’art. 80 della L.R. 12/2005;

	interventi ai sensi dell’art. 80, comma 9 della L.R. 12/2005 in particolare:
l’intervento ricade nel Comune di …………………………………………………………………
Via / Strada / Piazza ……………………………………………………… n° ……………………
Frazione / Località ……………………………………………………………………………………

Ai sensi dell’art. 27 della L.R. 12/2005, l’intervento è definito di:
•	manutenzione ordinaria
•	manutenzione straordinaria
•	restauro e risanamento conservativo
•	ristrutturazione edilizia
•	nuova costruzione ………………………………………………………………………………

Si dichiara altresì che l’immobile (cancellare la voce che non interessa):
 ricade in Zona ………………………………………………………………… del PRG / del PGT;
 ricade / non ricade in zona assoggettata a vincolo idrogeologico;
 è sottoposto / non è sottoposto a vincolo di tutela dei beni di interesse artistico, storico, archeologico, etnografico di cui agli artt. 10 e 11 del D.Lgs. n. 42/2004 e smi;
 ricade / non ricade in un arco di 200 metri da pozzi per acquedotto ad uso pubblico;
 ……………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………

Si allega dichiarazione rilasciata dal Comune con prot. n° ………… in data ……………………

Breve descrizione dell’intervento
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
DICHIARA
-	di essere a conoscenza che qualora l’intervento ricada entro il perimetro di un Parco Regionale, c’è l’obbligo di acquisire il parere dell’Ente Parco, ai sensi dell’art. 18, comma 4 degli Indirizzi Normativi del PTCP;
	si chiede la trasmissione d’ufficio all’Ente Parco (allegare ricevuta versamento dei diritti di segreteria, se dovuti) ai fini dell’espressione del parere di conformità al PTC;
	si è già provveduto alla trasmissione della documentazione e si allega il parere di conformità al PTC
-	di essere a conoscenza che qualora l’intervento possa produrre effetti sulla Rete dei Siti Natura 2000 (SIC e ZPS), è cura del richiedente chiedere all’ente gestore se tale intervento e/o la sua ubicazione siano soggetti a valutazione di incidenza, ai sensi dell’art. 18, commi 2 e 3 degli Indirizzi Normativi del PTCP.

COMUNICA
che il progetto è stato redatto da:
Nome e Cognome del progettista	
     	
Denominazione della società / studio	
     	
Iscrizione Albo Professionale di 	Provincia	N° di iscrizione Albo Professionale	
     	     	     	
Residente in / con studio in	Via 	numero	
     	     	     	
Telefono 	Fax 	Posta elettronica 	
     	     	     	
Partita IVA 	Codice Fiscale 		
     	     	     	

DELEGA
il progettista a rappresentare il/la sottoscritto/a nei rapporti con la Provincia di Mantova ai fini del procedimento in oggetto.
Timbro e Firma del  progettista		Firma del richiedente	
________________________		________________________	

INFORMATIVA AI SENSI DELL’art. 13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento,  o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
L’interessato può sempre rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento dei dati dell’Ente, anche per il tramite di un incaricato, per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.

Data___________________            	                Firma ________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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