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Servizio Unico Espropri
Concessioni e Pubblicita’ Stradali
Autoparco	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 13  Classe: 03  Fascicolo: 

PROVINCIA DI MANTOVA
Ufficio Concessioni e Pubblicita’
Via Principe Amedeo 32
46100 Mantova

RICHIESTA SPURGO FOSSI

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.

Il sottoscritto __________________________________________ nato a _______________________ il _______________________________ codice fiscale_______________________________________
con domicilio fiscale nel Comune di ____________________ via _____________________________ n° __________ C.A.P. ________________ tel n. ___________________________________________
e-mail___________________________________ PEC ______________________________________

COMUNICA
Che è sua intenzione procedere allo spurgo del tratto di fosso fiancheggiante la STRADA PROVINCIALE______________ fra le progressive dal Km. _____________ al Km. ____________  in lato dx □    sx □ (barrare la voce che interessa) 

COMUNE__________________________________FOGLIO___________MAPPALE____________

Detto lavoro verrà effettuato con mezzo meccanico:
–	dal lato campagna per m. ____________
–	dal lato strada per m. _______________
asportando circa 15/20 cm. di melma, al fine di estirpare le erbe palustri ivi esistenti.
Facendo presente che non verrà intaccata la scarpata stradale, lo scrivente dichiara di sottostare a quanto verrà prescritto da codesto UFFICIO e si rende disponibile ad individuare altra data per l'esecuzione dell'intervento di spurgo qualora ciò venga richiesto dall'Amministrazione.
Distintamente saluta.

Data __________________
In  fede___________________ 
Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

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