via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204215-730
fax 0376 204735
concessioni@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it

Servizio Unico Espropri
Concessioni e Pubblicita’ Stradali
Autoparco	Parte riservata al protocollo
Categoria: 13  Classe: 03  Fascicolo: 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

PROVINCIA DI MANTOVA
Ufficio Concessioni e Pubblicità
via Principe Amedeo 32
46100 MANTOVA

RICHIESTA PER  CONCESSIONE /NULLAOSTA POSA SOTTOSERVIZI E OCCUPAZIONE AREE DI CANTIERE
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il sottoscritto ________________________________________________________________________	

Nato (luogo e data di nascita): a __________________________________il  _____________________	

Residente in:	
Via/P.zza ______________________________________________n________________

Comune_______________________________ Prov._____________Cap. ___________	

Con codice fiscale n. ___________________________________Telef. __________________________	

 fax ________________________e-mail___________________________________________________ 

PEC _______________________________________________________________________________

 	accetto di ricevere tutte le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo e-mail  sopra dichiarato (si prega di barrare con una “x”)

(Parte da compilarsi solo se la richiesta è avanzata da  
Ditte/Società/Enti - Condomini)

   In qualità di Legale Rappresentante della Ditta :

 ________________________________________________________________________________

    In qualità di Amministratore del Condominio :

  ________________________________________________________________________________

	

con sede in__________________________________________________________________

Via/P.zza______________________________________________________n_____________

Comune_______________________________________   Prov. ________   CAP _________

Con Partita IVA n. _______________________________ tel. __________________________

Fax  _____________________  e-mail ____________________________________________

C H I E D E

 il rilascio della concessione/autorizzazione
 il rinnovo di concessione/autorizzazione già rilasciata
 la regolarizzazione di occupazione esistente

per quanto di seguito descritto (descrivere sinteticamente le caratteristiche dell’occupazione e del manufatto, precisando l’estensione della superficie occupata espressa in metri lineari o quadrati):  

	

	

	

sulla Strada Provinciale n. _____________________________________________________________

in lato      destro                                fuori centro abitato                           dal Km. ______________
              
               sinistro                               in centro abitato                                  al Km. ______________

al foglio _______ mapp.__________; al foglio _______ mapp._______ al foglio ______ mapp.________ ;

in Comune di _____________________________________frazione ____________________________

DICHIARA

che la realizzazione dell’intervento in oggetto comporta un’occupazione temporanea di suolo pubblico per area di cantiere di complessivi mq ______ (_____ x _____ ) dal km. _____ al km ______ , lato  □ destro □ sinistro della SP. n. ______ della durata complessiva di giorni ______ , di cui si allega planimetria quotata e sezione del corpo stradale.

data _____________                               firma__________________________________________

Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
                                                                                                
Da allegare:
•	n. 1 copia foto stato di fatto;
•	n. 1 copia planimetria di progetto
•	n. 1 copia sezione quotata;
•	n. 1 copia planimetria quotata dell’area di cantiere e sezione del corpo stradale
Il formato degli elaborati dovrà essere preferibilmente in A3 e/o A/4, con scala di rappresentazione adeguata al formato.

MODALITA’ DI PAGAMENTO:

IL VERSAMENTO DOVRÀ ESSERE EFFETTUATO TRAMITE SERVIZIO DI PAGAMENTO ON LINE PAGOPA: IL SERVIZIO È DISPONIBILE SUL SITO.

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