via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204215-362
fax 0376 204735
concessioni@provincia.mantova.it
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Servizio Unico Espropri
Concessioni e Pubblicita’ Stradali
Autoparco	
Parte riservata al protocollo
Categoria: 13 Classe: 03 Fascicolo: 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

PROVINCIA DI MANTOVA
Ufficio Concessioni e Pubblicità
Via Principe Amedeo, 32
46100 Mantova

MODULO DI RICHIESTA DI SPONSORIZZAZIONE PER MANUTENZIONE ORDINARIA E VALORIZZAZIONE AREE VERDI ROTATORIE

Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
nato a___________________ il_____________________________ c.f ____________________________________
residente a_____________________________________________________________________________________
tel__________________fax_______________e-mail_____________________pec___________________________

 	accetto di ricevere tutte le comunicazioni e i provvedimenti inerenti il presente procedimento all’indirizzo e-mail sopra dichiarato (si prega di barrare con una “x”)

   In qualità di Legale Rappresentante della Ditta:
 ___________________________________________________________________________
	
con sede in__________________________________________________________________

Via/P.zza_____________________________________   n° ___________________________

Comune_______________________________________   Prov. ________   CAP _________

Con Partita IVA n. _______________________________ tel. _________________________

Fax  _____________________  e-mail ____________________________________________

PEC ______________________________________________________

C H I E D E

 di stipulare il contratto di sponsorizzazione 
 di rinnovare il contratto di sponsorizzazione 

per la manutenzione ordinaria e la valorizzazione delle aree verdi all'interno della rotatoria (isola centrale ed eventuali isole laterali, se inerbite) di proprietà della Provincia di Mantova posta:

sulla Strada Provinciale n. _____________________________________________________________

                                fuori centro abitato                           
                                in centro abitato                                 al Km. ______________

in Comune di ________________________________________________________________________

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
a tal fine, conscio del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, sotto la propria responsabilità ed ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii.

DICHIARA 

•	di conoscere ed accettare tutte le condizioni contenute CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE PER LA MANUTENZIONE E LA VALORIZZAZIONE DEL VERDE DELLE ROTATORIE DI PROPRIETA’ DELLA PROVINCIA DI MANTOVA;
•	l’insussistenza delle condizioni di incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione (D.Lgs 36/2023 artt. 94 e seguenti) e di ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della capacità contrattuale;
•	l’insussistenza di alcuna delle altre cause di esclusione dalla stipula di contratti di sponsorizzazione; 
•	di non cedere, anche parzialmente, il contratto di sponsorizzazione;
•	di avere effettuato idoneo sopralluogo e/o aver preso contatto con gli uffici provinciali preposti per la corretta formulazione della proposta;
•	di impegnarsi a realizzare gli impianti di comunicazione di cui all’art. 4 del contratto conformemente al bozzetto;
•	di impegnarsi a far eseguire gli interventi di manutenzione del verde a ditte in possesso dei requisiti di cui agli artt. 94 e segg. del D.Lgs 36/2023 e pertanto prive di impedimenti a contrarre con la pubblica amministrazione, nonché ditte qualificate in base alla normativa vigente in materia e di impegnarsi a portare a conoscenza dell’amministrazione Provinciale tutti i dati che verranno richiesti, relativi alla ditta che effettuerà gli interventi di manutenzione ed eventualmente di valorizzazione, pena la decadenza dall’assegnazione stessa;
•	di impegnarsi, nel corso dell’esecuzione del contratto di sponsorizzazione, a osservare ed a far osservare le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenute nel D.Lgs n. 81/2008 e s.m.i.;
•	di assumere la responsabilità per danno a cose e/o persone imputabili a difetti di gestione o manutenzione dell’area verde consegnata, garantendo che gli interventi saranno realizzati con i migliori materiali e tecniche esistenti;
•	di sollevare l’Amministrazione Provinciale da qualsiasi responsabilità civile e penale in merito ad incidenti che potessero capitare al proprio personale o a terzi.

Allegati: 
-	copia documento d’identità in corso di validità
-	bozzetto dell’impianto di comunicazione oppure, in caso di rinnovo senza modifiche, foto dello stato attuale della rotatoria e delle installazioni.
-	dichiarazione di corretta installazione e stabilità degli impianti di comunicazione
-	eventuale progetto (in 1 copia) di manutenzione del verde. Il formato di eventuali elaborati dovrà essere preferibilmente in A3 e/o A4, con scala di rappresentazione adeguata al formato

____________________ data _____________ 				

	Firma (1)

                                                                                                   ____________________________

(1) Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'Art. 13 del Reg.to UE 2016/679
La Provincia di Mantova utilizza i dati personali che la riguardano esclusivamente per finalità di interesse pubblico riconosciute dalla legge, anche quando li comunica a terzi. Informazioni dettagliate, anche in ordine al suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti, sono riportate sul sito istituzionale www.provincia.mantova.it al seguente link: 

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