via Principe Amedeo, 32 - 46100 Mantova
tel. 0376 204 476 - fax 376 401 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
www.provincia.mantova.it
PEC : provinciadimantova@legalmail.it	

Area Lavori Pubblici e Trasporti
Servizio Programmazione Opere Pubbliche, Ciclabili e Sicurezza Stradale 
Trasporti
	 Parte riservata al protocollo   Categoria: 06 Classe: 04 Fascicolo: 06

							         
                                                                                   Spett. le Provincia di Mantova 
Servizio Programmazione Opere Pubbliche
Ciclabili e Sicurezza Stradale Trasporti
Via Principe Amedeo 32, 46100 Mantova 

Oggetto: ATTIVITA’ DI AUTOSCUOLA – SCIA Segnalazione certificata di inizio attività – 
	(ai sensi della L.2/4/2007 n. 40,  art.19 della L.7/8/1990 n. 241 come modificata dalla
            L.  30/07/2010 n.122)

Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 – T.U. sulla documentazione amministrativa - Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art.76 del T.U. e da quelle specificamente previste dall’art. 19, comma 6 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall’art. 71 del T.U.

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato/a a _____________________________ prov. (______) il _______________ residente in ____________________________________ prov ____via _____________________________________________ 
______________________________ n. _____  C.F. ___________________________________________________
in qualità di ___________________________________________________________________________________
dell’Impresa___________________________________________________________________________________
 C.F./P.IVA_____________________________________ sede in ________________________________________
via __________________________________ n. _____  tel. ______________________  fax  __________________
_________________________ e – mail ___________________________________________________

□ accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo                                      PEC (si prega di barrare con una “x”):

PEC__________________________________

(nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

DICHIARA
(ai sensi  e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445)

Di intraprendere l’esercizio dell’attività di autoscuola denominata
“ ____________________________________________________________________________________”

nei locali posti nel Comune di ______________________________________________________________

Via/Piazza __________________________________________________ n. ____________ cap _________

Tel ___________________fax __________________e-mail ______________________________________

per l’educazione stradale, l’istruzione e la formazione dei conducenti di veicoli a motore per la preparazione di candidati al conseguimento della patente di guida delle categorie A, B, C, D, E, delle patenti speciali delle categorie A, B, C, D, ai relativi esami di revisione e al conseguimento del certificato di abilitazione professionale (CAP);

A TAL FINE DICHIARA
(ai sensi  e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445)

a) Requisiti del titolare/legale rappresentante
-	di avere la proprietà e gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell'esercizio, nonché la gestione diretta dei beni patrimoniali;
-	di essere:
 cittadino italiano
 cittadino dello Stato di __________________________ appartenente alla Comunità Europea;
 cittadino dello Stato di __________________________ non appartenente alla Comunità Europea munito di regolare permesso di soggiorno rilasciato da ___________________________  il ___________________________ scadenza ___________________________;

(barrare il caso che non interessa)
-	di essere / non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, previste dalla Legge 27 Dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988 n. 327, nonché dalla L. 31 Maggio 1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere / non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento;
-	di essere / non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
-	di essere / non essere stato condannato a pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; 
-	di essere/non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 del D.P.R. 09.10.1990 n. 309 “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza” , fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere/non essere destinatari del divieto di cui all’art. 75 c. 1 lettera a) e 75bis, c. 1 lettera f) del medesimo Testo unico, per tutta la durata dei predetti divieti;
-	di non aver riportato condanne ostative all’esercizio dell’attività di autoscuola.
Riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e di riabilitazione: ____________________________________________________________________________________
      ____________________________________________________________________________________

-	di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado di ______________________________ conseguito in data _________________ presso l’Istituto ______________________________________ con sede in _____________________________________________ via _____________________________________________;
-	di essere in possesso dell’attestato di abilitazione alla professione di insegnante di teoria n._____________ conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di _______________________________ ___________________________ in data ______________________ e di istruttore di guida n. _________________
_______  conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di ___________________________________ __________________________ in data ______________________;
-	di aver esercitato l’attività di insegnante di teoria presso l’autoscuola 
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
ed istruttore di guida presso l’autoscuola 
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;

b) Dati relativi all’impresa
-	che l’Impresa iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Mantova al n. __________________________________ (se già iscritta) ha sede operativa (se diversa dalla sede principale) in ____________________________________ via _____________________________________ n. ______  
-	che l’Impresa possiede adeguata capacità finanziaria ai sensi dell’art. 2 del D.M. 317/95, 
(barrare il caso che ricorre):
	come da allegata attestazione bancaria;
	in quanto proprietaria di bene immobile sito nel Comune di _________________________________
Cod. _______________ via _________________________________________________ n. __________
foglio n. ________________ mappale ________________, avente un valore catastale  di € ___________________
e libero da gravami ipotecari;
	
(solo se il caso ricorre) che l’autoscuola aderisce al centro di istruzione automobilistica denominato
___________________________________________________________________________________________
 avente sede in ______________________________ via ______________________________________ n. _____
e riconosciuto con Provvedimento n. ____________________________ del ______________________________
rilasciato da _________________________________________________________________________________

-	che i locali in cui si svolge l’attività sono in disponibilità dell’impresa a titolo di: 
	locazione
	proprietà 
	comodato 
	 altro ____________________________________________________________________________
-	che l’ufficio, antistante l’aula o laterale con ingresso autonomo, ha una superficie di mq. _________________  e l’aula di teoria di mq. ________________ e per ogni allievo sono disponibili almeno 1,50 mq.; 
-	che sono presenti servizi igienici dotati di bagno e antibagno illuminati ed aerati;
-	che l’altezza dei locali è di mt. _______________, non inferiore a quella prevista dal regolamento edilizio vigente nel Comune in cui ha sede l’autoscuola;
(barrare il caso che ricorre):
	che i locali sono in possesso del certificato di agibilità con destinazione d’uso________________________ rilasciato in data __________________ Prot. n. ___________________ da _______________________
	di aver acquisito in data ______________________ asseverazione attestante la sussistenza dei requisiti di agibilità ad uso _________________________________ dal tecnico Sig. ______________________
____________________ iscritto all’Albo professionale di ____________________________________
con il n. ________________________

 (barrare solo se il caso ricorre) 
    che nei suddetti locali, ad eccezione dell’aula di teoria, che deve rimanere separata, è già stato autorizzato l’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto ai sensi della Legge 264/91;

c) Dati relativi alla società (se  il caso ricorre)
-	che la società, costituita con atto notarile n. ______________ del ______________ registrato dal notaio Sig./ra________________________________________________________________________________________
è composta, oltre che dal sottoscritto, da: 
Sig./ra _____________________________________________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________________  
Sig./ra _____________________________________________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________________  

d) Dati relativi allo svolgimento dell’attività
-	di possedere il seguente arredamento didattico e materiale per lezioni teoriche corrispondente alla tipologia di appartenenza, come previsto dagli artt. 4 e 5  del D.M. 317/95:
	Lavagna delle dimensioni minime (mt. 1,10 x 0,80 mt) o lavagna luminosa,
	Cattedra o tavolo per insegnante,
	Posti a sedere per gli allievi in proporzione alla disponibilità di superficie dell’aula per ogni allievo, in misura pari a ___________________, 
	Cartelli con segnalazioni stradali. Segnaletica verticale, orizzontale e luminosa
	Quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli
	Tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e le loro funzioni
	Tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l’inquinamento atmosferico
	Tavole raffiguranti interventi di primo soccorso
	Pannelli o tavole relative al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti
	Tavole raffiguranti i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, lubrificazione, accensione, il carburatore, la pompa ad iniezione, gli impianti frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei motoveicoli
	Gruppo motore a scoppio e  diesel, sezionato con evidenziati il monoblocco, l’impianto di raffreddamento e lubrificazione, Cambio e freni idraulici, Le sospensioni, una ruota con impianto sezionato, una pompa di iniezione sezionata
	Cartelli raffiguranti il motore diesel, l’iniezione, l’alimentazione, il servosterzo l’idroguida, gli impianti e gli elementi frenanti dei veicoli industriali
	Cartelli raffiguranti gli organi di traino industriali, sospensioni, gli organi di frenatura dei rimorchi, la diversa classificazione di detti veicoli
	Elementi frenanti sia per il freno misto che per quello ad aria compressa, compresi gli elementi di frenatura del rimorchio

-	
-	che, ai fini dello svolgimento dell’attività di insegnamento alla guida, si avvarrà del seguente personale, munito di apposito attestato di abilitazione alla professione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida, di cui si allega dichiarazione di accettazione dell’incarico secondo il fac-simile allegato 3:
Sig./ra ________________________________________ mansioni1 _____________________________ 
Sig./ra ________________________________________ mansioni1 _____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
1 indicare se Insegnante di teoria e/o istruttore di guida;

-	che, per gli adempimenti di carattere puramente amministrativo, si avvarrà del seguente personale (se presente), regolarmente iscritto al libro paga dell’impresa:
________________________________________________ nato/a a _____________________________
il _____________________ assunto/a con contratto in data __________________________________________ 
________________________________________________ nato/a a _____________________________
il _____________________ assunto/a con contratto in data  __________________________________________

(compilare se ricorre il caso)
 di APERTURA di  SEDE SECONDARIA PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ DI AUTOSCUOLA  per conducenti di veicoli a motore per la preparazione di candidati al conseguimento della patente di guida delle categorie A, B, C, D, E, delle patenti speciali delle categorie A, B, C, D, ai relativi esami di revisione e al conseguimento del certificato di abilitazione professionale (CAP);

a)	Requisiti del Responsabile didattico
-	che, preposto all’attività di responsabile didattico della sede secondaria è il/la Sig./ra ________________
	 ____________________________________________ nato/a a _________________________________
prov. (_____) il _________________ in qualità di __________________________________________ 
dell’impresa, in possesso dei requisiti di cui al comma 5 dell’art. 123 del Codice della Strada, ad eccezione della capacità finanziaria.

-	che per le esercitazioni e gli esami di guida intende utilizzare i seguenti veicoli dotati di apposita scritta “Scuola Guida” ed in possesso di tutti i requisiti di cui all’art. 6 del D.M. 317/95, che verranno immatricolati a nome del titolare/legale rappresentante:
FABBRICA E TIPO	TELAIO	TARGA	TITOLO DI DISPONIBILITA’ DEL VEICOLO (proprietà, leasing o altro)	

				

				

				

				

				

-	che l’impresa gestisce anche le seguenti autoscuole, con le quali condividerà i mezzi e il personale sopra dichiarati, fatto salvo il numero minimo di autoveicoli, ai sensi del D.M. 317/95:
o	____________________________________________________________________________________
o	____________________________________________________________________________________
o	____________________________________________________________________________________

ALLEGA 

1)	Eventuale attestazione di affidamento bancario di € 25.822,84 (come da fac-simile all. 1);
2)	eventuale dichiarazione sostitutiva di certificazione (all. 2) unitamente a copia di un documento di riconoscimento per i soci amministratori di società non aventi personalità giuridica;
3)	dichiarazione di accettazione incarico sottoscritta dagli insegnanti di teoria e istruttori di guida (all. 3);
4)	dichiarazione di accettazione incarico sottoscritta dal responsabile didattico unitamente a copia di un documento di riconoscimento, della patente di guida e del permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario (all. 4);
5)	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante;
6)	planimetria dei locali in scala 1:100, in originale, vidimata da un tecnico abilitato e tale che risulti corretta ed evidente la suddivisione dei locali (aula, ufficio, bagno e antibagno) prevista dall’art. 3 del D.M. 317/95 e le misure degli stessi;
7)	eventuale documentazione comprovante la disponibilità dei locali: contratto di locazione, comodato (originale o copia autenticata);
8)	(nel caso di cittadino extracomunitario) copia del permesso di soggiorno;
9)	copia della patente di guida per ognuno degli insegnanti di teoria e/o istruttori di guida;
10)	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del personale per gli adempimenti amministrativi; 
11)	documentazione attestante la disponibilità dei veicoli indicati nella tabella al punto d), copia della polizza assicurativa;
12)	nulla osta del datore di lavoro principale per gli insegnanti/istruttori assunti dall’autoscuola con contratto a tempo parziale.
13)	registri e schede per la vidimazione: registro di iscrizione, registro delle lezioni teoriche, scheda per l’ammissione all’esame di teoria e scheda per l’ammissione all’esame di guida, secondo i fac-simile allegati al D.M. 317/95.
14)	nel caso in cui l’autoscuola svolga anche attività di consulenza riferita ai conducenti di veicoli, libro giornale vidimato dal Registro Imprese della CCIAA o da un notaio, per la visione.;
15)	comunicazione degli orari delle lezioni di teoria e della segreteria;
16)	n. 2 (due) fototessere del titolare/legale rappresentante e domanda di rilascio dei tesserini di riconoscimento degli insegnanti di teoria – istruttori di guida.
17)	Attestazione del versamento di € 100,00 pari alle spese di istruttoria da effettuare attraverso una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, in caso di consegna a mano dell’istanza, la stessa può essere sottoscritta davanti al dipendente addetto alla ricezione ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, inserita nel fascicolo. In caso di trasmissione via posta o tramite fax all’istanza va allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento.
PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO
Il sottoscritto ______________________________ dipendente dell'Amministrazione Provinciale di Mantova attesta che:

 la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data ______________________
 
 il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione del documento ________________________ rilasciato da ______________________________ in data _____________________

	TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO
	
	______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY): 
Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 “Testo Unico sulla “Privacy” si forniscono le seguenti informazioni:
-	I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa;
-	Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza;
-	I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento;
-	- In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento;ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l’aggiornamento e l’integrazione dei dati,opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario;
-	Titolare del trattamento è la Provincia di Mantova, con sede in Via P.Amedeo 30/32. 
-	Responsabile del trattamento è il Dirigente Responsabile dell’Area della Provincia di Mantova
Letto, confermato e sottoscritto
Luogo e data						    IL DICHIARANTE
__________________________________                        __________________________________

ALLEGATO 1
FAC – SIMILE

Carta intestata dell’istituto di credito   o della società finanziaria
ATTESTAZIONE

A richiesta dell’interessato si attesta che questo istituto di credito/società finanziaria ha concesso al Sig.
 ____________________________________ / alla Società __________________________________________________________
 _____________________________________________________________________ un affidamento di € ________________________________________________
  in lettere ________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________
nella forma tecnica di ______________________________________________________________________________

Luogo e data
Timbro e firma

______________________________________

ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(dei soci amministratori di società non avente personalità giuridica)
art. 46 DPR 445/2000

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a__________________________________________________ prov.______ il __________________
residente a _________________________________________________________________ prov. ________  
Via __________________________________ n. ____ cittadinanza _________________________________
C.F. _____________________________________________________________________________
in qualità di socio amministratore dell’Impresa_________________________________________________
consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art.76 DPR.n.445/00 per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace,

DICHIARA

-	di avere la proprietà e gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell'esercizio, nonché la gestione diretta dei beni patrimoniali;
Barrare il caso che non interessa:
-	di essere / non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, previste dalla Legge 27 Dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988 n. 327, nonché dalla L. 31 Maggio 1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere / non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento;
-	di essere / non essere stato condannato a pena detentiva, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; 
-	di essere/non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 del D.P.R. 09.10.1990 n. 309 “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza” , fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere/non essere destinatari del divieto di cui all’art. 75 c. 1 lettera a) e 75bis, c. 1 lettera f) del medesimo Testo unico, per tutta la durata dei predetti divieti;
Riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e di riabilitazione:
____________________________________________________________________________________      ____________________________________________________________________________________ 
 
-	di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado di ______________________________ conseguito in data _________________ presso l’Istituto ______________________________________ con sede in _____________________________________________ via _________________________;

-	di essere in possesso dell’attestato di abilitazione alla professione di insegnante di teoria n.______ _______ conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di _______________________________ ____________________________ in data ______________________ e di istruttore di guida n. _______
_______  conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di ___________________________________ __________________________ in data ______________________;

-	di aver esercitato l’attività di insegnante di teoria presso l’autoscuola ____________________________
____________________________________________________ con sede in _____________________
_______________________________________ via _________________________________ n. _____
dal _____________________________ al ____________________________;
ed istruttore di guida presso l’autoscuola __________________________________________________
_______________________________ con sede in __________________________________________
via _________________________________ n. _____ dal _________________ al ________________;

Luogo e data __________________________
										IL DICHIARANTE

ALLEGATO 3
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’
(di accettazione dell’incarico di insegnante di teoria e/o istruttore di guida)
art. 47 DPR 445/2000

_ I _  sottoscritt _  ________________________________________________nat _  il  _________________
a  _____________________________________  prov. ______  codice fiscale ________________________
residente a _________________________________________________________________ prov.________
via ______________________________________________________________________ n. ____________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ed inoltre della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere ai sensi di quanto stabilito dall'art. 75 D.P.R. 28-12-2000 n. 445,

DICHIARA
Sotto la propria esclusiva responsabilità

-	di accettare l’esercizio delle mansioni di1 ___________________________________________________ 
presso l’autoscuola_____________________________________________________________________ 
con sede in __________________________________ via _______________________________ n _____
con rapporto di lavoro___________________________________________________________________
e con il seguente orario di lavoro __________________________________________________________

-	di essere in possesso della patente n. _______________________________ della categoria ___________
rilasciata da _________________________________________________ in data ___________________
in corso di validità, non revocata né sospesa e di attestato di abilitazione ad insegnante di teoria n. ___________________ rilasciato da _______________________________________________________ 
in data ____________________ e/o istruttore di guida n. _________________________ rilasciato da ___
__________________________________________________________ in data ____________________
(barrare il caso che interessa) 
	di non avere altro rapporto di impiego; 
	di essere dipendente presso ___________________________________________ con il seguente orario di lavoro _______________________________________________________ e di aver ottenuto il benestare da parte del datore di lavoro principale.

Mantova, __________________				               Letto, confermato e sottoscritto

							     ________________________________

1Indicare uno dei seguenti casi:  Insegnante di teoria – Istruttore di guida – Insegnate di teoria e Istruttore di guida.

ALLEGATO 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’
(di accettazione dell’incarico di responsabile didattico)
art. 47 DPR 445/2000

_ I _  sottoscritt _  ________________________________________________ nat _  il  _________________
a  _____________________________________  prov. ______  codice fiscale ________________________
residente a ________________________________________________________________ prov._________
via ______________________________________________________________________ n. ____________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ed inoltre della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere ai sensi di quanto stabilito dall'art. 75 D.P.R. 28-12-2000 n. 445,

DICHIARA
Sotto la propria esclusiva responsabilità

-	di accettare l’esercizio delle mansioni di responsabile didattico presso l’autoscuola __________________
_______________________________________________________ con sede in ____________________
 __________________________________ via ______________________________________ n_______
nella quale esercita le funzioni di __________________________________________________________
(barrare solo se interessa)
	assunto con contratto di lavoro____________________________________________________________

(barrare il caso che non interessa)
-	di essere / non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, previste dalla Legge 27 Dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988 n. 327, nonché dalla L. 31 Maggio 1965 n. 575 e successive modifiche ed integrazioni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere / non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento;
-	di essere / non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
-	di essere / non essere stato condannato a pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; 
-	di essere/non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 del D.P.R. 09.10.1990 n. 309 “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza” , fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi;
-	di essere/non essere destinatari del divieto di cui all’art. 75 c. 1 lettera a) e 75bis, c. 1 lettera f) del medesimo Testo unico, per tutta la durata dei predetti divieti;
-	di non aver riportato condanne ostative all’esercizio dell’attività di autoscuola.
Riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e di riabilitazione: ____________________________________________________________________________________
      ____________________________________________________________________________________
-	di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado di ______________________________ conseguito in data _________________ presso l’Istituto ______________________________________ con sede in _____________________________________________ via _________________________;
-	di essere in possesso dell’attestato di abilitazione alla professione di insegnante di teoria n.______ _______ conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di _______________________________ ____________________________ in data ______________________ e di istruttore di guida n. _______
_______  conseguito dinnanzi alla Commissione d’esame di ___________________________________ __________________________ in data ______________________;
-	di aver esercitato l’attività di insegnante di teoria presso l’autoscuola 
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
ed istruttore di guida presso l’autoscuola 
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;
•	_________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________ 
via _________________________________________________________________________ n. _____
dal _________________________________________ al ____________________________________;

Mantova, __________________				     Letto, confermato e sottoscritto
							_______________________________________
-+ 

ALLEGATO     ELENCO  PARCO   VEICOLARE 

FABBRICA E TIPO	TELAIO	TARGA	TITOLO DI DISPONIBILITA’ DEL VEICOLO (proprietà, leasing o altro)	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Ai fini dello svolgimento dell’attività di insegnamento alla guida, si avvarrà del seguente personale, munito di apposito attestato di abilitazione alla professione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida :
Sig./ra ________________________________________ mansioni1 _____________________________ 
Sig./ra ________________________________________ mansioni1 _____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________
Sig./ra ________________________________________ mansioni 1_____________________________

1 indicare se Insegnante di teoria e/o istruttore di guida;

Per gli adempimenti di carattere puramente amministrativo, si avvarrà del seguente personale (se presente), regolarmente iscritto al libro paga dell’impresa:
________________________________________________ nato/a a _____________________________
il _____________________ assunto/a con contratto in data __________________________________________ 
________________________________________________ nato/a a _____________________________
il _____________________ assunto/a con contratto in data  __________________________________________

Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati. 
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