via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova
tel. 0376 401 476 - fax 376 401 726
lorella.mantovani@provincia.mantova.it
  www.provincia.mantova.it
 PEC :provinciadimantova@legalmail.it	

Settore Sistemi Produttivi
Intermodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporto Pubblico e Privato 
Intermodalità e Navigazione
	Parte riservata al protocollo
Categoria: 06  Classe: 04  Fascicolo: 09

 Spett. le 
                Provincia di Mantova 
Timbro aziendale
	
                Servizio Trasporto Pubblico e Privato
                Intermodalità e Navigazione 
                Ufficio Trasporti Privati
                via Don Maraglio 4 

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

  46100 Mantova

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSERIMENTO/SOSTITUZIONE RESPONSABILE TECNICO DI CENTRO REVISIONE AUTOVEICOLI
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

Il Sottoscritto……………………………………nato a………………………il………………………………………

e residente a………………………………..in qualità di (1)…………………………………………………………

della Ditta……………………….. n°autorizzazione……………..codice impresa…………………………………

chiede di inserire nell’organico del Centro di revisione il 

Sig…………………………………………………………..nato a……………………………………………………

………………….il………………e residente a…………………….Via…………………..…………………………

 titolo di studio……………………………………………………………………………………….. ………………..

quale nuovo responsabile tecnico in aggiunta/sostituzione  degli attuali……….……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

(1) Specificare se titolare o legale rappresentante
Luogo e data								Il/La Dichiarante 
…………………………….						……………………………………

ALLEGA: DICHIARAZIONE DEL NUOVO RESPONSABILE

DICHIARAZIONE DEL NUOVO RESPONSABILE
II/la sottoscritto/a..................................................................................................................
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n.445 

DICHIARA
Di essere nato/a a…………………………………..(……. ..)  il…………………………………
Di essere residente a……………………………….(………)
In via………………………………………………..n.……… …..cap……………………….
Di essere cittadino/a    □  italiano		□  altro…………….……………….(specificare)
Di essere in possesso del seguente titolo di studio…………………………………………. 
Rilasciato da:………………………………………………………………………………………
Sito a …………………………………..……..in via………………………………….n…………
nell’anno………………………………………………………..

Di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi e non essere stato/a ammesso/a a godere dei benefici previsti dall'articolo 444 del codice di procedura penale e non essere sottoposto/a a procedimenti penali. 
Di non avere nessun carico pendente in corso alla Procura c/o Tribunale.
Che a proprio carico non sussistono procedimenti né provvedimenti definitivi di applicazione dì misure di prevenzione, né provvedimenti di cui all'art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31.5-1965 N.575, e successive modifiche 
Inoltre  DICHIARA

Di svolgere la propria attività, di responsabile tecnico, in maniera continuativa presso la Ditta...........................……………………………………………………………………………… 
E di non svolgere attività di responsabile tecnico presso altre officine di cui all'art. 80 comma 8 del Nuovo Codice della Strada; impegnandosi a comunicare qualsiasi variazione al suo rapporto di lavoro. 

  (Luogo e data)                                                                                    IL  DICHIARANTE
								………………………………………

             ALLEGATI
Attestazione del versamento di € 32,00 pari  all’assolvimento virtuale   dell’imposta di bollo da indicare nella 
causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196 DEL 30-06-2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione, con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it