via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova
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Settore Sistemi Produttivi
Intermodalità e Trasporti
Navigazione
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione 
	    Parte riservata al protocollo
    Categoria: 06 Classe: 04  Fascicolo: 09

Imposta di bollo assolta in modo virtuale – autorizzazione n° 76779/2010 del 04/10/2010 - Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia

Spett. le 
Provincia di Mantova 
Servizio Trasporto Pubblico e Privato
Intermodalità e Navigazione 
Ufficio Trasporti Privati
Via D. Maraglio 4 
46100 Mantova 

OGGETTO: RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ DI CENTRO DI REVISIONI DEGLI AUTOVEICOLI
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.  

ll sottoscritto………………………………..…….nato a………………………………………….. e residente a.....................................................via............................................n°..................
nella qualità di ....................................chiede di ottenere l’autorizzazione di cui all'art. 80, comma 8, del decreto legislativo 30 aprile1992, n.. 285, come modificato dall'art.. 36 del D.Lgs 10 settembre 1993, n. 360 e dall'art. 105 del D. Lvo n. 112/98. 
a tal uopo dichiara che l’impresa…………………………………………………………… ……………………………....................................................................................................
ha sede legale in.................................................................. e sede/i operativa/e in………………….. ...............................................................................................……. è
Iscritt....al registro di cui all'art.2 della L. 5 febbraio 1992, n. 122. nelle sezioni (ovvero nelle sezioni dello speciale elenco di cui all' art. 4 della stessa legge) .………………………………………………………….. ; ed è in possesso dei requisiti dì cui all'art. 239 del DPR 16 dicembre 1992, n. 495" nonché delle attrezzature di cui all'art. 241 stesso DPR. 
Dichiara altresì di essere/che il responsabile tecnico della2 è in possesso dei requisiti di cui alI ' art. 240 del citato DPR n. 495/1992. 

E-MAIL______________________________________PEC______________________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC o all’indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto corrispondente all’indirizzo PEC)   

Allega la documentazione di seguito elencata: 

a) certificat......- CClAA attestant... l'iscrizione alle quattro sezioni del registro di cui all'art 2, primo comma, della L. 5 febbraio 1992. n. 122, ovvero alle quattro sezioni dello speciale elenco di cui all'art. 4 stessa Legge; o autocertificazione; 
b) attestazion... di affidamento di €…………………….. ; 
c) planimetria in scala dei locali in cui vengono effettuate le operazioni di revisione; 
d) elenco attrezzature;
f) certificati nascita - residenza-cittadinanza (nelle forme consentite) ;
g) autocertificazione carichi pendenti e casellario giudiziaIe7 
h) autocertificazione antimafia7 ; 
i) certificazione medica di idoneità all'esercizio dell'attività (sana e robusta costituzione); 
j) copia autenticata della laurea in ingegneria o del diploma di istruzione secondaria di secondo grado previsto dalla normativa vigente7 ;  o autocertificazione; 
k) idonea documentazione atta a dimostrare che il responsabile tecnico svolge la propria attività in maniera continuativa ed esclusiva con l'impegno a comunicare ogni variazione inerente al proprio rapporto di lavoro7;
l) attestato di frequenza corso propedeutico responsabile tecnico.
m) attestazione del versamento di € 132,00 pari alle spese di istruttoria (€ 100,00) e all’assolvimento dell’imposta di bollo pari a (€ 32,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato  secondo una delle seguenti modalità:

•	bollettino c/c postale n° 13812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) 
•	bonifico su c/c postale IBAN IT35H0760111500000013812466 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	bonifico bancario    IBAN IT92U0569611500000016000X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria";
•	direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì 8.30-12.30 e 14.30-17.00 Martedì e Mercoledì 8.30-12.30 Giovedì 8.30-13.00 e 14.30-17.00 Venerdì 8.30-12.30
•	Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: http://www.provincia.mantova.it/versamento_home.jsp?ID_LINK=891&area=23  scegliendo dall’elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d’istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce “Versamento generico” indicando il settore competente e la causale.

……..............il.............................                                                               (firma) 
									………………………………….

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196 DEL 30-06-2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari.
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Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, 4 - 46100 Mantova; oppure all’incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Lorella Mantovani tel. 0376-401476 e-mail lorella.mantovani@provincia.mantova.it.
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